Kongenit fiber type disporportion

Kongenit fiber type disproportion hører under fællesbetegnelsen Kongenit Myopati (KM). På engelsk omtales diagnosen hyppigst som CFTD (Congenital fiber type disproportion) og betegnelsen hentyder til, at der er en betydelig forskel i størrelse og antal mellem type 1 og type 2 fibre i musklerne. Dette biopsifund kan også være et supplerende fund ved andre neuromuskulære sygdomme og andre typer af KM. Man taler derfor kun om CFTD som en diagnose, hvis der ikke er yderligere forandringer i musklerne, eller der foreligger genetik forenelig med CFTD.

I det følgende benævnes sygdommen CFTD

Forekomst

CFTD er en sjælden sygdom med ukendt prævalens. Både drenge og piger kan få sygdommen. Arvegangen kan være autosomalt dominant, autosomalt recessivt, eller de novo.

Årsag

Sygdommen har fået sit navn ud fra beskrivelsen af muskelbiopsien, hvor man ved elektronmikroskopi af en muskelcelle med CFTD vil kunne se karakteristiske forandringer af de to typer muskelceller. I en normal muskelcelle er størrelsen og antallet af type 1 og type 2 fibre ensartet, hvor der i en muskelcelle med CFTD vil kunne ses at type 1 fibrene er mindst 35-40 % mindre end type 2 fibrene, og der vil ofte være flere type 1 fibre end type 2.

I dag stilles diagnosen ofte ud fra den genetiske undersøgelse, da man kender forandringer i flere gener (TPM3, ACTA1, RYR1, TPM2, SEPN1, MYH7), som kan forårsage CFTD, men de kan også forårsage andre typer af neuromuskulære sygdomme. Dette betyder at det kan være vanskeligt at finde årsagen til sygdommen og dermed også afklare arvegangen.

Patogene variationer i generne TMP3, RYR1 og ACTA1 udgør ca. 35-50 % af tilfældene.

TMP3-genet koder for proteinet slow-muscle-alpha-tropomyosin, som kun findes i de langsomme type 1 fibre. Nedarves autosomalt dominant eller recessivt.

RYR1-genet koder for ryanodin-receptor-protein type 1, som er en calciumkanal, der er med til at regulere strømmen af calciumioner fra det sarcoplasmatiske reticulum til cytoplasmaet i forbindelse med initiering af en muskelkontraktion. Der er indtil videre fundet > 200 mutationer i RYR1-genet, der kan forårsage variationer i denne receptor, medførerende enten et dårligt fungerende protein eller nedsat mængde, begge dele resulterende i påvirkning af musklens kontraktile egenskaber. I international litteratur taler man om RYR1 relaterede sygdomme (RYR1 related diseases – RYR-1-RD).

ACTA1-genet koder for proteinet: skeletal-alpha-actin, som er vigtig del af sarcomerene og dermed muskles kontraktile evne. Har derudover betydning for opretholdelse af cellens strukturelle skelet.

MYH7-genet koder for proteinet: beta-myosin-heavy-chain, som findes i skeletmuskulaturens type fibre 1 samt i hjertemusklen.

SEPN1-genet som koder for proteinet selenoprotein-N, som man regner med spiller en vigtig rolle ift. calciumhomeostasen, samt er med til at beskytte celler mod oxidativt stress. Den fulde funktion af dette protein er dog ikke helt kortlagt.

TMP2-genet koder for proteinet beta-tropomyosin som er med til at regulere interaktionen mellem myosin/actin, samt spiller en rolle ift. celleformen i ikke-muskelceller.

I nogle tilfælde kan CFTD være det eneste fund ved den første biopsi i barndommen, men hvis biopsien senere gentages, eller der evt. suppleres med en genetisk undersøgelse, kan nogle opleve, at diagnosen måske ændres til en anden undertype af kongenit myopati.
Symptomerne kan variere fra mild til en mere omfattende påvirkning af muskelkraften.

Oftest vil symptomerne præsentere sig i spædbarnsalderen eller i løbet af det første leveår. Barnets muskler vil typisk være hypotone, og der vil være en kraftnedsættelse, der typisk er størst omkring skulderbælte og hofter. I nogle tilfælde ses der medfødt hofteluksation. Der er ofte påvirkning af ansigtets muskler, og der kan ses oftalmoplegia (nedsat øjenbevægelser) og/eller ptose (hængende øjenlåg). Barnet vil typisk have et langt, smalt ansigt og en høj gane, som kan medføre problemer med at sutte og spise. Der ses ofte fejlstilling af tænder.

Mange børn vil i starten i takt med den motoriske udvikling opleve en bedring i symptomerne. Der vil dog typisk være forsinkede milepæle, men de fleste børn vil opnå gangfunktion.

Påvirkning af muskelkraften

Generelt anses sygdommen for at have et stabilt og ikke progredierende forløb, men progression kan dog i sjældne tilfælde ses. Kroppens naturlige udvikling kan dog imitere påvirkning af funktionsniveauet, fx efterhånden som barnet bliver ældre, og vokser sig større og tungere, kan det opleves, at nogle fysiske funktioner bliver vanskeligere. Dette skyldes dog ikke en progression i selve sygdommen, men at der stilles større krav til musklerne, som skal arbejde med en større belastning. Samme forhold kan være tilfældet hos voksne i takt med at den almindelige alderspåvirkning (med faldende muskelmasse) sætter ind.

Der vil dog til stadighed være en påvirkning af muskelkraften, som påvirker udholdenheden og kvaliteten i de fysiske funktioner.

Den nedsatte muskelkraft kan i nogle tilfælde medføre skoliose (rygskævhed). Skoliose opstår hyppigst hos børn, der ikke kan gå, men hvis sygdommen skyldes en mutation i SEPN1 genet, kan rygskævheden opstå uafhængigt af kraftnedsættelsen.

Afhængig af, hvor meget muskelkraften er nedsat, kan der opstå kontrakturer (muskelstramninger) og nedsat bevægelighed i leddene. Kontrakturer kan medvirke til reduceret funktionsniveau.

Personer med CFTD oplever ofte en høj grad af træthed. Trætheden kan udløses af fysisk aktivitet, idet der sker en tidlig udtrætning af muskulaturen, men trætheden er ofte også til stede som en grundlæggende faktor i hverdagen. Det er vigtigt at lære at håndtere trætheden i hverdagen, og der kan i mange tilfælde være brug for hjælpemidler og andre tiltag, så trætheden ikke bliver begrænsende.

Problemer med dysfagi

Som følge af nedsat kraft i ansigtets muskler og en svært forhøjet gane kan nogle personer med CFTD have symptomer på dysfagi. Det kan vise sig som vanskeligheder med bearbejdning af føden; svært og tidskrævende at tygge, vanskeligt at bevæge maden rundt i munden, samt at synke den. På grund af den høje gane har maden tendens til at samle sig/sætte sig fast i ganen med behov for hjælp til at få det fjernet. Det er vigtigt, at der er tid til at spise og/eller at barnet tilbydes flere måltider.

Læs mere om behandling af dysfagi her

Respiration og hjerte

Nedsat muskelkraft i mellemgulv, mavemuskler og brystmuskler medfører svag hostekraft og øger risikoen for infektioner i luftvejene. Børn, der har haft en mere omfattende påvirkning af muskelkraften som spæd, men udvikler sig motorisk, vil oftest opleve, at respirationen bedres i takt med de vundne færdigheder.

Hos personer med en forandring i SEPN1 genet er påvirkningen af vejrtrækningen ikke direkte afhængig af graden af kraftnedsættelsen, og specielt i liggende stilling kan der komme en tidlig påvirkning af lungefunktionen. Det er derfor vigtigt regelmæssigt at undersøge vejrtrækningskapaciteten – også i liggende stilling.

Hjertepåvirkning er ikke almindelig ved CFTD, men en påvirkning af hjertet kan ses hvis sygdommen skyldes en mutation i MYH7-genet (meget sjælden). Barnet bør henvises til hjertekontrol, og følges med regelmæssige opfølgninger, hvis denne kontrol viser tegn på hjertepåvirkning.
CFTD kan ikke helbredes, men der kan gives behandling, som forebygger eller mindsker de fysiske påvirkninger, der opstår som følge af sygdommen. For at behandlingen kan iværksættes på det rigtige tidspunkt i sygdomsforløbet, er det vigtigt med regelmæssige kontroller, hvor barnet bliver undersøgt af speciallæger og terapeuter, som har kendskab til sygdomsforløbet. I det følgende afsnit beskrives de områder, hvor der generelt ses en påvirkning. Graden af påvirkning kan variere afhængig af den genetiske årsag til sygdommen.

Fysioterapi

Generelt anbefales det at træne musklerne under hensyntagen til den muskelkraft, man har til rådighed. Det er vigtigt, at man får arbejdet med musklerne uden at overbelaste dem og uden at blive udtrættet, så træningen ikke tager kræfter fra de andre daglige aktiviteter.

Det anbefales, at træningen foregår under vejledning af en fysioterapeut.

Kontrakturer

Udspænding kan sjældent forhindre, at der sker en muskelstramning, men behandlingen kan formindske eller udskyde tidspunktet for stramningen. Tendensen til stramning behandles med daglig udspænding. Udspændingen af musklerne kan foretages af personen selv, en forælder, en fysioterapeut eller en hjælper.

I nogle tilfælde kan der være behov for ortopædkirurgisk vurdering ift. evt. behov for skinne-/bandagebehandling, eller evt. indikation for operativ løsning af muskelstramningen.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at der også kan opstå muskelstramning i nakke og ryg, og iværksætte behandling, hvis dette er tilfældet.

Skoliose

På grund af risiko for udvikling af skoliose er det vigtigt med øvelser og øget opmærksomhed på lege- og funktionsstillinger for at vedligeholde bevægelse og symmetri. Ved børn som ikke selv kan stå eller gå, tilstræbes det endvidere, at barnet dagligt kommer op at stå i vippeleje, ståstativ eller lange benskinner.
Det er vigtigt, at sikre en god siddestilling, hvor ryggen støttes og stabiliseres, så siddestillingen giver optimale muligheder for funktion. Rygskævheden kan vurderes af ortopædkirurger med henblik på evt. behov for støtte af ryggen med et korset, eller i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at operere ryggen.

Respiration

Det anbefales at få målt lungefunktionen/vitalkapaciteten i forbindelse med neurologiske kontroller eller ved egen læge. Optimalt bør lungefunktionen måles både i stående og liggende stilling, da stillingsændringen kan påvirke vejrtrækningen. Hvis der er væsentlig påvirket lungefunktion, eller der er problemer med gentagne lungeinfektioner og sekretophobning, henvises til nærmere undersøgelse på et respirationscenter, hvor det vurderes om der evt. kan være behov for respiratoriske hjælpemidler.

Læs mere om vejrtrækning og respirationshjælpemidler her

Personer med påvirket respiration grundet nedsat kraft i respirationsmusklerne anbefales årlig influenzavaccination og pneumokokvaccination hvert 6. år.

Talepædagog

Som følge af den nedsatte muskelkraft i ansigtets muskler og den til tider meget høje gane, kan der være en nasal stemme og opstå vanskeligheder med at forme og udtale ordene. Vejledning og øvelser fra en talepædagog kan være en hjælp til dette.

Hjælp og hjælpemidler

Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan såvel et barn som en voksen person med kongenit myopati kan opnå og vedligeholde færdigheder, og hvornår det kan være relevant at bruge hjælpemidler eller praktisk hjælp for at opnå en så stor selvstændighed som muligt.
Medicin: Personer med muskelsvind kan reagere anderledes eller mere kraftigt på medicin. Det gælder særligt for nogle typer af smertestillende medicin, kolesterolsænkende medicin og visse bedøvelsesmidler. Det er derfor vigtigt altid at fortælle den læge, der ordinerer medicinen, om diagnosen. Særligt skal man være opmærksom på om personen har hjerte- eller respirationspåvirkning udover sin muskelsvind. Hvis lægen er i tvivl, kan han eller hun kontakte børnelægen eller neurologen på det hospital, hvor personen går til kontrol.

RCFM har udarbejdet et vejledende akutkort, hvor der også er beskrevet særlige hensyn.

Malign hypertermi: Ved mutation i RYR1-genet kan der ved generel anæstesi være risiko udvikling af malign hypertermi (pludselig og høj stigning i kropstemperaturen, takykardi, muskelstivhed, risiko for nyreskader) som ubehandlet er en alvorlig og potentiel livstruende tilstand. Ved risiko for malign hypertermi bør dette derfor tages i betragtning ved valg af anæstesipræparat. Malign hypertermi udløses ikke ved brug af lokalbedøvelse.

Genetisk rådgivning: Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken

Graviditet: Patienterne kan tilbydes prænatal diagnostik ved graviditet efter forudgående rådgivning

Forsikring: Diagnosen vil i mange tilfælde kunne udløse forsikringssum ved kritisk sygdom, derfor anbefales det at personer, der får stillet diagnosen, undersøger dette med sit forsikringsselskab

Mestring: Det kan være en psykisk belastning at få at vide, at man har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv kan skabe bekymring og usikkerhed.

Da CFTD er en progredierende lidelse skal personen løbende tilpasse sig og forholde sig til at funktionsniveauet ændret og at man ikke kan det samme som tidligere. Der kan naturligt komme nogle psykiske reaktioner på dette.

Under Ny med muskelsvind og At leve med muskelsvind kan vores brugere få råd og vejledning om de psykologiske aspekter af at leve med en muskelsvinddiagnose.