Beckers muskeldystrofi

Beckers muskeldystrofi (BMD) er en sjælden neuromuskulær sygdom, der rammer drenge/mænd. Opgørelser af prævalensen varierer en del, men vurderes at være 1:16700 – 1:18500 fødte drenge. I Danmark diagnosticeres cirka tre-fire nye tilfælde om året, og i RehabiliteringsCenter for Muskelsvind (RCFM) er der registreret cirka 75 personer med sygdommen.

Beckers muskeldystrofi hører til gruppen af dystrofinopatier, der skyldes mangel på proteinet dystrofin, og sygdommen er således nært forbundet med den mere alvorlige Duchennes muskeldystrofi (forkortet DMD). Sygdomsforløbet ved BMD beskrives som mildere og med større variation end forløbet ved DMD. En muskeldystrofi er kendetegnet ved, at muskelcellerne er påvirket, og at der sker en progredierende degeneration af selve musklen med deraf følgende muskelsvækkelse.

BMD er en arvelig sygdom med X-bundet arvegang, der ligesom DMD skyldes mutation af dystrofingenet. Dystrofin er et protein, der er essentielt for muskelfunktionen og musklernes evne til at reparere sig selv. Manglende dystrofin medfører derfor progredierende degeneration af muskler og proksimal muskelsvækkelse, som også ses ved DMD. Forløbet ved BMD er dog mildere med langsommere sygdomsprogression og senere debut. Det skyldes, at mutationen ved BMD tillader dannelse af dystrofin, der er delvist funktionelt.

Sygdommen opstår hos drenge, da drenge kun har ét X-kromosom. Da piger har to X-kromosomer, opstår sygdommen ikke hos piger, men nogle piger/kvinder, der bærer sygdomsgenet kan udvikle symptomer. Dette kaldes manifest bærer af dystrofinopati (Bærer af dystrofinopati (DMD eller BMD) – RCFM)

I 2/3 af tilfældene, hvor en dreng har sygdommen BMD, er genmutationen arvet fra drengens mor. I de resterende tilfælde skyldes sygdommen en nymutation.

Dystrofingenet

Gener er opdelt i sektioner, der kaldes exons og introns. Exons er de sektioner af genet, som koder for et protein. Imellem exons sidder introns, som nogle gange kaldes for ‘junk DNA’. Introns klippes ud, når proteinkoden læses, da det kun er exons, der koder for proteinet.

Dystrofin genet er vores største gen med hele 79 proteinkodende exons, som sidder sammen som brikker i et puslespil.

Da dystrofingenet består af mange exons, er der stor risiko for nymutationer i et af de mange exons. En mutation kan forstyrre proteinets læseramme, således at proteinet bliver defekt eller slet ikke dannes, som herunder illustreres i figur X ved exon 50-57, hvor exon 52 er defekt.

Exon 51 kan ikke sættes sammen med exon 53, hvilket forhindrer resten af exonerne i at blive samlet. For at dystrofin protein kan fungere, må det have begge ender af proteinet. Derfor vil den ovenstående mutation medføre at dystrofinproteinet bliver ufunktionelt, og drengen vil udvikle symptomer på Duchennes muskeldystrofi.

Sygdommens kliniske udtryk afhænger af, hvor på dystrofingenet mutationen opstår.

Opstår mutationen i et exon, hvor det næste exon ikke passer, bliver læserammen ødelagt, så der ikke kan dannes et protein, som vist ved eksemplet med exon 51. Ved DMD produceres der således intet eller mindre end 3 % af den normale produktion af dystrofin. Fænotypen ved DMD er derfor stort set uafhængig af genotypen, måske med undtagelse af et muligt mildere forløb ved exon 44 ift. tab af gangfunktion.

Opstår mutationen på et af de exons, hvor det er muligt for læserammen at springe videre til det næstkommende exon (eksemplvist ved exon 23 til 24) vil der ofte blive produceret en vis mængde protein med en lavere kvalitet og komme til udtryk som fænotypen Beckers Muskeldystrofi, som har et mildere forløb.

Dystrofins funktion

Dystrofin proteinet er en vigtig bestanddel af muskelfibrenes cellemembran, og proteinet beskytter cellemembranen mod skade, når musklen trækker sig sammen.

Uden dystrofin vil muskelfibrenes membran blive beskadiget og medføre at muskelfiberen til sidst dør, og i takt med at muskelcellerne dør erstattes de af fibrose og fedtceller. Som følge heraf kan der ofte ses pseudohypertrofi af lægmusklerne, hvis størrelse ikke afspejler styrken.

Dystrofin spiller en rolle i alle stamceller, men har forskellige roller i de forskellige stamceller. Foruden funktionen i muskelcellerne, spiller dystrofin en rolle i en række andre celler i kroppen, herunder hjernen, og nyere studier tyder på, at dystrofin også spiller en rolle i den glatte muskulatur i bl.a. blære, tarm og kar, som også kan påvirkes, i takt med at sygdommen udvikler sig.

Reference: Secondary conditions among males with Duchenne or Becker muscular dystrophy (nih.gov)
BMD er en progredierende sygdom. Der er beskrevet meget stor variation i alder ved symptomdebut, mellem fem og 12 år, men hos nogle opstår der først symptomer i voksenalderen. Jo senere sygdommen debuterer, jo mildere sygdomsforløb. Ved symptomdebut tidligt i barndommen kan sygdomsforløbet udvikle sig og være DMD-lignende.

Sammenlignet med DMD ses der større variation i graden af symptomer hos personer med BMD.

Bevægeapparat

De første tegn på BMD kan være muskelkramper i ben/lægge ved fysisk anstrengelse, forsinket motorisk udvikling og/eller besvær med at løbe, hoppe og gå på trapper. Dette skyldes muskelsvækkelse, der først opstår i de proksimale muskelgrupper i benene. Af samme årsag ses ofte en karakteristisk måde at rejse sig fra gulvet på, hvor drengen/manden bruger hænder og arme til at skubbe sig op fra hugsiddende (Gowers manøvre). Gangen kan blive vraltende, og der kan ses tågang. Senere i forløbet svækkes musklerne i overekstremiteterne, ligeledes startende proksimalt, hvilket gør det vanskeligt at løfte og bære tungere genstande og at løfte armene over skulderniveau.

Muskelsvækkelsen er symmetrisk, og der kan ses muskelatrofi. Det er desuden særligt kendetegnende, at lægmusklerne er pseudohypertrofiske, fordi de atrofierede muskler er erstattet af fedt og bindevæv. Det betyder, at muskelfylden ikke stemmer overens med den egentlige muskelstyrke. Der kan ses øget lændelordose som følge af svækkede mavemuskler. Desuden ses ofte stramhed eller kontrakturer i akillessener, knæ, hofter og albuer.

Den store variation i sygdommens udvikling gør det svært at sige noget generelt om behovet for mobilitetshjælpemiddel. Nogle personer, der først udvikler symptomer sent, bevarer evnen til at gå. Andre personer, der udvikler symptomer tidligere, bevarer gangfunktionen op i voksenalderen, mens andre får behov for kørestol i ungdommen.

Hjerte

Proteinet dystrofin findes også i hjertemuskulaturen, og man mener, at der på samme måde som i skeletmusklerne sker en degeneration og fibrose af hjertemuskelvævet. Hyppigheden af hjertepåvirkning ved BMD og gennemsnitsalderen for tidspunkt for hjertepåvirkning er ca. 28 år. Størstedelen af mænd med BMD med hjertepåvirkning oplever ikke symptomer på dette. Der lader ikke til at være en sammenhæng mellem graden af påvirkning af skeletmuskulaturen og for udviklingen af eventuel kardiomyopati. Der anbefales regelmæssig hjertekontrol, og medicinsk behandling anbefales at starte tidligt.

Respiration

For nogle drenge/mænd med tidlig symptomdebut kan der være påvirkning af respirationen og nedsat hostekraft, hvilket kan mærkes som udtrætning ved gentagen hoste eller hyppige lungeinfektioner.

I et mindre studie har man fundet, at lungefunktionen målt ved den forcerede vitalkapacitet (FVC) falder med 1 % per år. Konklusionen på studiet er, at personer med BMD oplever en betydelig, men dog mild, nedgang i den respiratoriske funktion, og at særligt tab af gangfunktion forringer FVC.

Psykiske udviklingsforstyrrelser, adfærds- og emotionelle vanskeligheder

Proteinet dystrofin er ikke kun essentielt i opretholdelsen af muskelcellemembranen i skeletmusklerne, det findes også i flere områder i hjernen (særligt i cerebellum og hippocampus). Personer med BMD er derfor i større risiko for påvirkning af de kognitive funktioner, som det også er tilfældet ved DMD. Nogle drenge/mænd med BMD klarer sig godt fagligt og intellektuelt, mens andre har påvirkning af kognitive funktioner. I et mindre studie har man konkluderet, at personer med BMD fremviser en mindre homogen kognitiv fænotype, end det man kender fra DMD. Generelt set lader det ikke til, at der er påvirkning af IQ ved BMD, men studiet peger på, at der er en højere forekomst af indlæringsvanskeligheder (fx læsning og stavning). Derudover er der beskrevet en højere forekomst af autisme samt adfærds- og opmærksomhedsproblemer end i almenbefolkningen. I et andet studie er der beskrevet påvirket arbejdshukommelse og dermed et reduceret intellektuelt potentiale.

Læs mere om kognitive vanskeligheder, ADHD og autisme ved Beckers muskeldystrofi her

Prognose

Sygdomsforløbet ved BMD er progredierende, men der ses meget stor variation i de individuelle forløb. Typisk er forløbet langsomt fremadskridende.

Som tidligere skrevet er forløbet ved BMD mildere end ved DMD, om end forventet levetid er nedsat.
Der findes ingen kurativ behandling af BMD, men der forskes på området, og der er også en forventning om, at en del af den forskning der foregår på DMD vil kunne overføres til BMD.

Den nuværendes behandling retter sig mod at forsinke og mindske følgevirkningerne af sygdommen. Ved en fremadskridende sygdom er forebyggelse langt mere virkningsfuldt end behandling af komplikationer, der allerede er opstået. Det er derfor vigtigt at blive kontrolleret af speciallæger og terapeuter, der har kendskab til sygdommen og sygdomsforløbet, og som på det rigtige tidspunkt kan sørge for, at en behandling sættes i gang. I Danmark foregår kontrol/behandling af personer med BMD på højtspecialiseret niveau.

Steroid

Medicinsk behandling med corticosteroid er standardbehandling til drenge med DMD, da det kan udsætte sygdommens progression og mindske muskeltabet. Det kan overvejes til drenge med BMD med tidlig symptomdebut, men er ikke standardbehandling. Behandlingen skal opstartes før funktionstab/tab af gangfunktion, idet der ved DMD er påvist, at drenge i corticosteroidbehandling bevarer gangfunktionen i længere tid end drenge, der ikke behandles med corticosteroid.

Forhalingen af gangophør har en gavnlig effekt på risikoen for at udvikle skoliose. Behandlingen med corticosteroid fortsætter efter tab af gangfunktion, idet den også har en gavnlig effekt på respirationen, forhaler udviklingen af kardiomyopati og dermed forlænger levetiden. Man har endnu kun sparsom viden om langtidsvirkningerne af behandling af drenge/unge med BMD. Man ved dog, at hyppige bivirkninger er nedsat vækst, overvægt og knogleskørhed, og at drengene kan blive mentalt ukoncentrerede. Corticosteroid indtages som tabletter, og virkning og bivirkninger af behandlingen skal følges nøje af specialister.

Hjertesvigtsbehandling

Symptomer på hjerteproblemer kan være nemme at overse, og ikke alle mærker symptomer til trods for påvirkning af hjertet. Det anbefales derfor, at drenge og mænd med BMD følges til regelmæssig kontrol med elektrokardiogram og ekkokardiografi. Hvis der er nedsat pumpefunktion af hjertet, kan der være behov for medicinsk behandling med hjertemedicin.

Det anbefales ligeledes, at kvindelige bærere af sygdomsgenet følges i regelmæssig hjertekontrol.

Respiratorisk behandling

Mange personer med BMD har ikke problemer med vejrtrækning eller hostekraft, men det anbefales at få målt lungefunktionen i forbindelse med neurologiske kontroller. Hvis der er væsentlig påvirket lungefunktion, eller hvis der er problemer med gentagne lungeinfektioner eller slimproblematikker, henvises til nærmere undersøgelse på respirationscenter.

Fysioterapeutisk behandling

Personer med sygdommen kan være berettiget til vederlagsfri fysioterapi, der kræver lægehenvisning

BMD kan ikke trænes væk, og den muskelsvækkelse, der er forårsaget af sygdommen, kan ikke genvindes ved træning. Formålet med fysioterapi og træning er at vedligeholde muskelstyrken og forebygge, at musklerne svækkes yderligere af ikke at blive brugt (inaktivitetsatrofi).

Flere danske studier har vist, at det ikke er skadeligt for musklen at træne submaksimalt, det vil sige på et moderat niveau. Træning på konditionscykel ved lav til moderat intensitet kan forbedre konditionen og udholdenheden. Styrketræning ved lav intensitet kan give en lille målbar forbedring af muskelstyrken. Flertallet af forsøgspersonerne oplevede, at træningen havde en positiv effekt på gangfunktionen. Studierne har også vist, at træningen bør følges nøje for at undgå overbelastning og muskelskader (Træning og muskelsvind – RCFM).

Udspænding anbefales med henblik på at bevare god bevægelighed og eventuelt mindske bevægeindskrænkninger, så udgangspunktet for muskelarbejde ikke begrænses yderligere af stramhed eller kontrakturer.

Hjælp og hjælpemidler

Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan såvel et barn som en voksen person kan opnå og vedligeholde færdigheder, og hvornår det kan være relevant at bruge hjælpemidler eller praktisk hjælp for at opnå en så stor selvstændighed som muligt.

Hjælpemidler og personlig eller praktisk hjælp kan blive en del af hverdagen for personer med BMD. RCFM giver højtspecialiseret rådgivning og vejledning om, hvordan funktionstab kan kompenseres, og hvordan man kan få en hverdag til at fungere på trods af sygdommen.

Læs mere om hjælp og hjælpemidler, personlig assistance her
Medicin:  Personer med muskelsvind kan reagere anderledes eller mere kraftigt på medicin. Det gælder særligt for nogle typer smertestillende medicin og visse bedøvelsesmidler. Det er derfor vigtigt altid at fortælle den læge, der ordinerer medicinen, om diagnosen. Særligt skal man være opmærksom på, om personen har hjerte- eller respirationspåvirkning udover sin muskelsvind. Hvis lægen er i tvivl, kan han eller hun kontakte børnelægen eller neurologen på det hospital, hvor personen går til kontrol.

RCFM har udarbejdet et vejledende akutkort, hvor der også er beskrevet særlige hensyn.

Genetisk rådgivning: Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken.