Friedreichs ataksi
Friederichs ataksi (FA) blev først beskrevet tilbage i 1863 af den tyske læge Nikolaus Friedreich. FA er en multisystemisk sygdom, der påvirker både det centrale og perifere nervesystem, muskel- og hjertevæv og pancreas. FA hører til gruppen af arvelige ataksier og er en spinocerebellar ataksi.
-
FA er en sjælden sygdom, men den hyppigste af de arvelige ataksier. Det er anslået at 1 ud af 50000 har sygdommen, men der er store forskelle i de forskellige verdensdele. Der er omkring 50 patienter i Danmark, og RCFM har ca. 35 brugere med FA.
Sygdommen nedarves autosomal recessivt (vigende), og er lige hyppig blandt mænd og kvinder.
-
FA skyldes en mutation på FTX genet på kromosom 9. Der er et abnormt stort antal gentagelser af GAA trinukleotidsekvenser (repeat expansion) i FXN-genet, som koder for proteinet frataksin. Hos raske ses et antal repeats på op til 40, mens det vurderes patologisk fra omkring 60-70. Personer med FA har typisk et 3- cifret antal med ml 600 og 900 repeats, men der er beskrevet op til 1700 repeats.
FTX genet koder for proteinet frataksin. Frataksins funktion er ikke fuldt afdækket, men det har bl.a. betydning for jernomsætningen i mitokondrierne og dermed mitokondriernes funktion.
-
Sygdomsdebut kan variere meget, men ses oftest i alderen 5-15 år. Ca. 15-25 % af personer med FA har først debut efter 25-årsalderen og dette refereres nogle steder som late onset/delayed onset FA.
Tidlig debut er ofte ledsaget af et sværere og hurtigere forløb.
De første symptomer er typisk problemer med at gå og påvirket balance – ataktisk gang. Ofte ledsaget af dysartri med langsom og utydelig tale, der over tid, kan blive svær at forstå. Der ses fravær af senereflekser i benene, men ekstensive plantarreflekser og tab af positions- og vibrationssans. Efterhånden også tiltagende ataksi i overekstremiteter og senere også i truncus.
Som sygdommen progredierer, tilkommer nedsat muskelkraft og tab af særligt den perifere underekstremitetsmuskulatur, spasticitet og skoliose. Skoliosen kan dog også ses tidligere i forløbet. Der er undersøgelser, der peger på, at for personer med sygdomsdebut før 14-årsalderen vil omkring 90% udvikle moderat til svær skoliose, mens ved senere debut udvikles mildere eller ingen skoliose.
Mange med FA udvikler også hulfod.
10-15 år efter sygdomsdebut vil de fleste have ophørt gangfunktion og anvende kørestol
Der er forkortet levetid, med forventet overlevelse 20-30 år efter sygdomsdebut, og den hyppigste dødsårsag er hjertesvigt.
Delayed onset er ofte forbundet med en mildere fænotype, langsommere progression og større variation i symptomerne. Der er stadig karakteristisk ataksi, men dysartri optræder senere i forløbet. Og ikke-neurologiske symptomer som scoliose, hulfod, kardiomyopati og diabetes ses sjældnere.
Hjerte: Der er en stor risiko for udvikling af kardiomyopati og det antages, at selv ved asymptomatiske personer kan der findes forandringer i hjertevæggen. Senere i sygdomsforløbet, er der også øget risiko for udvikling af supraventrikulære arytmier, hyppigst atrieflimmer.
Respiration: Søvnapnøe ses hyppigere end i normalbefolkningen
Øjne: Der er okulomotoriske udfordringer med at fiksere blikket og nystagmus. Ca. 2/3 udvikler klinisk eller subklinisk optikus neuropati, der reducerer synsevnen som sygdommen progredierer. Typisk først med påvirkning af de perifere synsfelter og efterhånden mere centralt. Enkelt udvikler blindhed
Hørelse: Der er et bredt fænotypisk spektrum i påvirkning af hørelsen. Det kan være en sensorisk påvirkning og/eller påvirkning af den centrale evne til at processere lyde. Mange med FA har svært ved at forstå det talte, særligt hvis der er konkurrerende lyde. Enkelte udvikler døvhed. Da rene toner sjældent er påvirket, har personer med FA ikke gavn af almindelige høreapparater mv.
Diabetes: Er hyppigere end i normalbefolkningen. Der er estimater fra 1-36% øget hyppighed. Jo tidligere sygdomsdebut og jo mere fremskreden sygdommen er, des større er risikoen for udvikling af diabetes. Der er både nedsat insulinproduktion pga. apoptose af pancreas´ beta celler og en øget insulinresistens i vævene.
Blære: Ml 23-41% beskrives at have symptomer med hyppige vandladninger og øget urge. Den hyperaktive blære er sandsynligvis et udtryk for pyramidal påvirkning.
Mave-tarm: Symptomer særligt i form af forstoppelse er hyppige og antages at skyldes nedsat mobilitet og bevægelighed og dermed et indirekte symptom.
Kognition: Kognitive forandringer er beskrevet. Der er beskrevet påvirkning af de eksekutive funktioner, verbal kognition, opmærksomhed, arbejdshukommelse, social kognition og visuo-spatiale funktioner. Det er vigtigt at være opmærksom på dette, hvis der opstår vanskeligheder med skole, studie eller i forhold til arbejde, så personen kan modtage den rette støtte og blive forstået af omgivelserne. De kognitive vanskeligheder kan blive mere udtalte i takt med progression i FA.
-
Ved en fremadskridende sygdom er forebyggelse langt mere virkningsfuldt end behandling af komplikationer, som allerede er opstået. Det er derfor vigtigt at have løbende kontakt med specialafdelinger, som har kendskab til sygdomsforløbet, og som på det rigtige tidspunkt kan sørge for, at en behandling sættes i gang.
Det anbefales at rehabiliteringen har en multifaceteret tilgang.
Medicin: På nuværende tidspunkt findes der ikke noget medicin, der kan helbrede sygdommen. I 2023 godkendte FDA præparatet Skyclarys med det virksomme stof omaveloxolone. Der pågår aktuelt proces i det europæiske medicinagentur omkring godkendelse. Medicinen er en tablet, som indeholder et stof der muligvis kan modvirke skader fra oxidativt stress som medfører mitokondriel dysfunktion og hermed skader på cellerne, herunder neuronerne.
Der forskes i både at udvikle nye behandlinger, men også i at undersøge om evt. eksisterende medicin, udviklet til andre sygdomsgrupper, kan have en effekt på denne sygdom også.
Diabetes Mellitus: En del udvikler diabetes mellitus efter længere tids sygdomsforløb. Derfor anbefales det, at egen læge eller kontrollerende sygehus læge udreder og behandler efter vanlige principper for diabetes mellitus. En del vil have behov for insulinbehandling.
Hjerte: Det anbefales, at personer med FA følges med løbende kontroller på kardiologisk afdeling.
Dysfagi: Der vil i forløbet typisk være behov for tilpasning af fødevarer og konsistens, og hos enkelte kan der være behov for sondeernæring. Læs mere om PEG-Sonde og dysafgi.
Dysartri: Der vil ofte være behov for kommunikationshjælpemidler for at kunne opretholde kommunikationen, som sygdommen udvikler sig. Dette er en kommunal opgave, og de fleste kommuner har oprettet afdelinger, der tager sig af denne form for hjælpemidler.
Respiration: Det anbefales at få målt lungefunktionen/vitalkapaciteten i forbindelse med neurologiske kontroller eller ved egen læge. Ellers hvis der er symptomer på påvirket respiration eller udtalt dagstræthed Hvis der er væsentlig påvirket lungefunktion, eller der er problemer med gentagne lungeinfektioner og sekretophobning, henvises til nærmere undersøgelse på et respirationscenter.
Personer med påvirket respiration grundet nedsat kraft i respirationsmusklerne anbefales årlig influenzavaccination og pneumokokvaccination hvert 6. år.
-
Den muskelkraft, der er tabt som følge af sygdommen, kan ikke genvindes, men det er vigtigt fortsat at aktivere og vedligeholde musklerne. Det anbefales at træne musklerne ud fra den muskelkraft, der er til rådighed. Det er vigtigt at arbejde med musklerne uden at overbelaste dem og uden at blive udtrættet, dette under hensyntagen til eventuel hjertepåvirkning.
Det anbefales for gående at træne minimum 3 gange om ugen eller mere (1). Det kan fx ske i form af træning, bevægeøvelser og/eller svømning. For personer, der ikke kan bevæge sig tilstrækkeligt til at holde varmen i et almindeligt opvarmet svømmebassin, bør svømningen foregå i varmtvandsbassin.
Træningen hjælper også med at vedligeholde eller bedre leddenes bevægelighed samt kondition og balance.
Armfunktion: Det anbefales at træne armfunktionen for at optimere selvstændighed og minimere primære og sekundære symptomer fra FA.
Gående med FA:
Ganghjælpemidler skal overvejes for dem som er i risiko for fald, behovet skal individuelt vurderes.
Balance- og styringsbesvær bør trænes specifikt ved at lære at bruge andre måder at målrette og præcisere bevægelserne på. Dette er en vigtig del af træning ved FA.
Til gående anbefales der kardio- og udholdenhedstræning, samt behov for gradvis opstart og øgning af aktivitetsniveau, hvor der samtidig skal være opmærksomhed på uønskede bivirkninger ved træningen. Træningen ser ud til at være sikker både hos dem med og uden hjertepåvirkning (1). Denne træning kan muligvis hjælpe med at forebygge træthed og øge udholdenheden.
Der anbefales ikke behandling med botox til gående med FA. Det er vigtigt at opveje fordele og ulemper, og man bør først afprøve om fysioterapi har effekt, som fx træning af dynamisk stand og balance.
Ikke gående med FA
Det anbefales at have fokus på at forflytte sig sikkert og selvstændigt, så længe det er muligt. Det anbefales at have fokus på kropsstabilitet som en vigtig del af træningen. Dette bør gøres i samarbejde med fysioterapeut. Det anbefales at træne stående og siddende balance, samt at fortsætte med at styrke både arm- og benfunktion, selv om man ikke er gående. Også her anbefales det at træne kardio- og udholdenhedstræning, og der er behov for gradvis opstart og øgning af aktivitetsniveau, hvor der samtidig skal være opmærksomhed på uønskede bivirkninger ved træningen. Træningen ser ud til at være sikker, både hos dem med og uden hjertepåvirkning.
Der anbefales botoxinjektioner, udstrækning og brug af ankel/fodortoser, hvis der er spasticitet og kontrakturer. En grundig fysisk undersøgelse og personens egne mål bør undersøges nøje, for at afgøre hvilken behandling der er egnet.
Muskelstivhed og kontrakturer: For at forebygge dette er det vigtigt, at der arbejdes med fleksibilitet, udstrækning og bevægelighed af led. Hvis dette ikke afhjælper og personen har mange muskelspasmer, kan behandling med botox komme på tale.
Skoliose: På grund af risiko for udvikling af skoliose er det vigtigt med øvelser og øget opmærksomhed på lege-og funktionsstillinger for at vedligeholde bevægelse og symmetri. Ved børn, som ikke selv kan stå eller gå, tilstræbes det desuden, at barnet dagligt kommer op at stå i vippeleje, ståstativ eller lange benskinner.
Det er vigtigt at sikre en god siddestilling, hvor ryggen støttes og stabiliseres, så siddestillingen giver optimale muligheder for funktion. Hvis rygskævheden øges, kan den behandlende børnelæge eller neurolog henvise til ortopædkirurgisk vurdering og evt. stivgørende rygoperation. Korset vil ikke stoppe progressionen, men kan muligvis udsætte tidspunktet for operation hos barnet.Fejlstilling af fødder: Fejlstillingerne behandles i første omgang med indlæg i skoene eller ortoser. Hvis dette ikke er sufficient, vil den behandlende børnelæge eller neurolog henvise til ortopædkirurgisk vurdering og evt. operation.
-
Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan såvel et barn som en voksen person kan opnå og vedligeholde færdigheder, og hvornår det kan være relevant at bruge hjælpemidler eller praktisk hjælp for at opnå en så stor selvstændighed som muligt.
-
Medicin: Personer med muskelsvind kan reagere anderledes eller mere kraftigt på medicin. Det gælder særligt for nogle typer smertestillende medicin og visse bedøvelsesmidler. Det er derfor vigtigt altid at fortælle den læge, der ordinerer medicinen, om diagnosen. Særligt skal man være opmærksom på, om personen har hjerte- eller respirationspåvirkning udover sin muskelsvind. Hvis lægen er i tvivl, kan han eller hun kontakte børnelægen eller neurologen på det hospital, hvor personen går til kontrol.
RCFM har udarbejdet et vejledende akutkort, hvor der også er beskrevet særlige hensyn.
Genetisk rådgivning: Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken
Graviditet: Hvis sygdommen findes i familien, kan der ofte tilbydes prænatal diagnostik ved graviditet efter forudgående rådgivning og genetisk udredning
Mestring: Det kan være en psykisk belastning at få at vide, at man selv eller ens barn har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv kan skabe bekymring og usikkerhed.
Da FA er en progredierende lidelse, skal personen og familien løbende tilpasse sig og forholde sig til at funktionsniveauet ændret og at man ikke kan det samme som tidligere. Der kan naturligt komme nogle psykiske reaktioner på dette.
- Corben LA, Collins V, Milne S, Farmer J, Musheno A, Lynch D, et al. Clinical management guidelines for Friedreich ataxia: best practice in rare diseases. Orphanet journal of rare diseases. 2022;17(1):1-415.
- The cognitive profile of Friedreich ataxia: a systematic review and meta-analysis – PubMed (nih.gov)
- Friedreich’s ataxia: clinical features, pathogenesis and management – PubMed (nih.gov)
- Friedreich ataxia: clinical features and new developments – PubMed (nih.gov)
- Clinical management guidelines for Friedreich ataxia: best practice in rare diseases – PubMed (nih.gov)
- Omaveloxolone: First Approval – PubMed (nih.gov)
