Når spinal muskelatrofi ikke bare er spinal muskelatrofi

Forskellige måder at forstå en sygdom og opdele patientgrupper på kan have stor betydning for, hvem der får adgang til nye behandlinger

Det viser en videnskabelig artikel skrevet af Sarah Wadmann og Amalie Martinus Hauge fra VIVE – Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd – som undersøger sagen om Spinraza.

Første gang, at adgangsbegrænsning til medicin eksplicit er begrundet med økonomi

Artiklen er en del af et større forskningsprojekt, som overordnet kigger på effekten af kliniske retningslinjer som en del af den offentlige styring.

“Forskningsmæssigt er Spinraza-sagen interessant for os af to grunde”, siger Sarah Wadmann. “Dels er den er principiel: Det er første gang at adgangsbegrænsning til medicin eksplicit er begrundet med økonomi – ikke kun usikkerhed om effekt. Dels illustrerer den meget godt nogle af de udfordringer, som vi forestiller os bliver hyppigere, i takt med at personlig medicin bliver mere udbredt. Det handler særligt om udfordringer med medicin til små patientgrupper, hvor behandlingsomkostningerne ofte er høje, og der er usikkerhed om effekten.” 

Sagen kort

I maj 2017 godkender det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA), Spinraza som lægemiddel til behandling mod SMA.

Inden et lægemiddel kan tages i brug som standardbehandling i Danmark, skal det godkendes af Medicinrådet, som har til opgave at vurdere, om der er balance mellem lægemidlers pris og virkning.

Medicinrådet anbefaler i første omgang ikke Spinraza som standardbehandling til personer med SMA, fordi rådet ikke vurderer, at prisen står mål med effekten af behandlingen. Ved at inddrage et såkaldt alvorlighedsprincip, hvor man pga. sygdommens alvor kan acceptere højere behandlingsomkostninger, bliver der alligevel givet mulighed for, at nogle børn med SMA1 kan få tilbudt medicinen.

Efter protester fra både patientrepræsentanter og læger og publikation af nye resultater fra et klinisk forsøg, revurderes anbefalingen. I maj 2018 udvider Medicinrådet godkendelsen til også at omfatte børn med SMA type2, som kun har haft et kort sygdomsforløb. Herefter bliver godkendelsen ikke udvidet, trods efterfølgende revurderinger.

En eller flere sygdomme?

Som en del af forskningsprojektet studerede Sarah Wadmann og Amalie Martinus Hauge de dokumenter som blev offentliggjort af EMA og Medicinrådet i forbindelse med vurderingen af Spinraza. De fandt ud af, at Medicinrådet, EMA og patienter lagde vægt på forskellige aspekter af sygdommen SMA, når de skulle vurdere medicinens værdi.

“Vi synes det var meget interessant, at de diskussioner, som skulle afklare om en ny behandling var effektiv og stod mål med prisen, faktisk handlede rigtig meget om, hvordan man kunne forstå sygdommen og afgrænse patientgruppen”, siger Sarah Wadmann.

Opdeling i undertyper var en måde at afgrænse adgang til medicinen

EMA havde i sin vurdering af medicinen lagt vægt på, at sygdommen er genetisk betinget og skyldes en defekt på 5q-genet, som findes hos alle med SMA. Spinraza er målrettet denne genfejl, og EMA mente, at de data, der forelå fra forsøg med medicinen, var tilstrækkelige til at konkludere, at den sandsynligvis kunne have effekt på alle med SMA, selvom der ikke var lige god dokumentation for alle undertyper af SMA.

Medicinrådet lagde derimod meget vægt på, hvordan Spinraza virkede på de forskellige undertyper af SMA. Det var en måde at afgrænse adgang til medicinen til de patientgrupper, hvor Medicinrådet fandt, at der var tilstrækkelig klinisk dokumentation for, at behandlingen virker. Selvom Medicinrådet anerkendte den fælles genetiske sygdomsårsag, lagde rådet mere vægt på de forskelle, der kan være på SMA patienter. Medicinrådet begrundede denne afgrænsning med, at den var nødvendigt på grund af den høje pris, som medicinalfirmaet Biogen havde sat på Spinraza.

Forskellige kategoriseringer af undertyper fører til udelukkelse af SMA type 3

I resultaterne fra nogle af de kliniske forsøg, som Medicinrådet skulle basere sin beslutning på, blev der opdelt en anden opdeling af patienterne end den som EMA og Medicinrådet brugte. Forsøgspersonerne var i stedet delt op efter, hvornår de første tegn på sygdommen havde vist sig: inden 6-månedersalderen, efter 6-månedersalderen eller som voksen.

Der er forskellige tolkninger af, hvad en passende og retvisende opdeling er

Kategorien under 6 måneder svarer til en SMA type 1, men kategorien over 6 måneder kan både være en SMA type 2 og en type 3. I dialogen mellem Medicinrådet og Biogen blev det derfor besluttet at klassificere alle forsøgspersonerne i kategorien over 6 måneder som SMA type 2. Det havde den konsekvens, at Biogen ikke længere kunne vise data for behandlingseffekt for patienter med SMA type 3. Derved udelukkede man, at personer med denne undertype kunne komme i betragtning til behandling.

“For os viser det, at de her opdelinger ikke er hugget i sten”, siger Sarah Wadmann. “Der er forskellige tolkninger af, hvad en passende og retvisende opdeling er. Det er vores vigtigste fund i artiklen. Og når det er vigtigt at interessere sig for, hvordan de her opdelinger af patientgrupper foregår, og hvilke forestillinger de bygger på, er det jo fordi det kan få konsekvenser for, hvilke patienter som får adgang til behandling. Det viser Spinraza-casen meget tydeligt.”

Vigtigt at være enige om beslutningsgrundlaget fra starten

Sagen om Spinraza er et eksempel på, at der skal træffes mange valg i prioriteringen af ny medicin. Hvordan man vælger at opdele patientgruppen, er blot et af dem. Et andet er, hvilke effektmål, medicinen skal bedømmes efter. Hvad skal behandlingen kunne, for at man kan tale om, at der er et rimeligt forhold mellem pris og effekt? Er det fx vigtigt, at patienterne lever længere, genvinder muskelkraft eller kommer til at gå igen? Eller er det nok, at medicinen stopper udviklingen af sygdommen?

Sarah Wadmann mener, det er vigtigt, at de mål, Medicinrådet opstiller, også er meningsfulde for patientgruppen. I Spinraza-sagen blev Muskelsvindfondens patientrepræsentanter ikke inddraget helt fra starten.

Effektmålene skal give mening for både patienter og klinikere

Medicinrådet lagde i sin første anbefaling vægt på overlevelse hos børn med SMA1 og motorisk fremgang hos yngre børn med SMA 2. Muskelsvindfonden argumenterede for, at medicinen også burde have været vurderet på sit potentiale til at standse sygdomsudviklingen. At bibeholde den muskelkraft, man har uanset hvor stor den er, vil give mening for alle med SMA. Og måske også højere livskvalitet.

“Jeg tænker også det vil være oplagt at inddrage mål for livskvalitet, når man skal afgøre effekten af nye behandlinger for SMA – og en masse andre sygdomme. Og det har der sådan set været lagt op til at gøre siden Medicinrådet blev etableret. Jeg undrer mig over, at der ikke indgik livskvalitetsdata i evalueringen af Spinraza”, siger Sarah Wadmann.

Hun understreger, at hun ikke er klar over, om der sidenhen er blevet publiceret data for livskvalitet, men peger på, at det vil være oplagt at få mere viden om, hvad der påvirker livskvalitet og hvilke mål for behandlingseffekt, som er meningsfulde for både patienter og klinikere på det neuromuskulære område. Dette er forskningsspørgsmål, som man også kunne bidrage til at afdække som patientforening. Det kan give en mulighed for at være pro-aktiv. Hvis man venter på at blive inddraget til medicinen er blevet markedsført er det ofte for sent at påvirke, for så er data allerede genereret.

Resultaterne er vigtige for fremtidige sager

Sarah Wadmann har flere bud på, hvad man som patientgruppe kan bruge forskningsresultaterne til.

“Helt konkret, så handler det bl.a. om at være meget opmærksom, når evalueringsprotokollerne i Medicinrådet bliver lavet. Lægger forskningsspørgsmålene fx op til at patientgruppen opdeles på måder, som er meningsfulde for klinikere og patienter? Afspejler de valgte effektmål nogle virkninger som også er vigtige for patienterne?”

Hun understreger, at man som patientrepræsentant er nødt til at have et indgående kendskab til medicin og evalueringsmetoder og insistere på at være inddraget fra starten af en sag.

Derudover, mener hun at Medicinrådet er nødt til at være åbne om, at prioriteringer ikke er neutrale. De foretages ikke kun på baggrund af forskningsresultater og statistik.

“Prioritering handler jo også om værdier. Det kan vi blive meget bedre til at anerkende og se om vi kan få et fælles sprog til at tale om. Fx alvorlighedsprincippet. Hvornår skal det anvendes? Hvad vil alvorlighed egentlig sige? Er det mere alvorligt når sygdom opstår blandt børn end blandt voksne eller ældre? Er det mere alvorligt når sygdom er livstruende end når det fører til livslangt handicap? Er det mere alvorligt, når der ikke er en behandlingsmulighed i forvejen, end hvis der er?”

Hun håber at større åbenhed vil være med til at skabe en mere demokratisk debat om fordelingen af medicinske goder i vældfærdsstaten, og om hvilke værdier, der skal påvirke de endelige anbefalinger.

“Det lyder måske lidt højtravende siger hun. Men det er supervigtigt fordi det handler om, hvordan vi fordeler de fælles ressourcer vi har i vores samfund.”

SMA forstået på to måder

Man kan forstå SMA, som en genetisk betinget sygdom, som skyldes en defekt på 5q-genet, der forhindrer produktion af funktionelt SMN-protein. Når man ser på SMA på baggrund af den genetiske kode, ser man på, hvad der er ens for alle med sygdommen.

Man kan også se på de kliniske forskelle, de er hos personer med SMA, fx hvornår sygdomme debuterer og graden funktionsnedsættelse. På baggrund af disse forskelle kan sygdommen opdeles i undertyper.

Denne inddeling bruges typisk, når sundhedspersoner som fx læger og fysioterapeuter skal kommunikere om sygdommens udvikling til hinanden og til deres patienter. Når man kender undertypen, kan man også sikre bedre forebyggelse og fremtidssikre forskellige former for hjælp og hjælpemidler.

SMA kan opdeles i 5 undertyper

  • type 0 giver symptomer allerede i fostertilstanden
  • type 1 giver symptomer fra fødslen og bliver sjældent ældre end to år
  • personer med type to er kørestolsbrugere hele livet
  • personer med type 3 kommer til at gå, men bliver oftest kørestolsbrugere senere i livet
  • endelig er der type 4, som næsten ingen symptomer giver.
  • Annette Faber Mahoney

    Kommunikations- og udviklings-medarbejder, cand.ling.merc., MSA

    - Webredaktør
    - Oversættelse
    - Brugerinvolvering

Vi er et højt specialiseret hospital for muskelsvind.

Vi tror på, at de bedste rammer for livet med muskelsvind skabes, når vi ser det hele menneske i et livslangt perspektiv. Derfor er vores brugere altid i centrum.  

Vi deler specialviden med mennesker med muskelsvind, deres familier og fagpersonerVi arbejder på tværs af fagligheder og sektorgrænser. 

Vi er udsprunget af Muskelsvindfonden, men er en selvstændig enhed finansieret af regionerne. 

Kontakt os

E-mail: info@rcfm.dk
Tlf: +45 8948 2222

CVR-nr: 88502728

Hovedkontor
Kongsvang Allé 23
DK-8000 Aarhus C
Post sendes hertil

Sjællandsafdeling 
Blekinge Boulevard 2, 1.sal
DK-2630 Taastrup