Pompes sygdom
Pompes sygdom er en sjælden arvelig sygdom, som er opkaldt efter den hollandske læge Johannes Pompe, som først beskrev sygdommen i 1932. Sygdommen hedder også glycogen storage disease type II (GSD type II), alfa-glucosidase-mangel, eller sur maltase-mangel.
Pompes sygdom kan klassificeres både som en stofskiftesygdom, en glykogenoplagrings-sygdom og en lysosomal oplagringssygdom.
Man opdeler oftest sygdommen i 2 typer efter tidspunkt for debut – en infantil/tidlig type (før 12 mdr.) og en late (juvenil/voksen) type. Den infantile form er en mere alvorlig form og involverer hjertemuskulaturen. Der ses variationer i debut og sværhedsgrad, og man kan også beskrive sygdommen som et spektrum i forhold til debuttidspunkt og sværhedsgrad, fremfor to egentlige typer. De fleste steder i litteraturen henvises til de 2 typer, og det vil denne sygdomsbeskrivelse også.
Siden 2006 har det været muligt at tilbyde en behandling (enzyme replacement therapy – ERT), der har ændret sygdomsforløbet markant især for den infantile/tidlige type.
-
Forekomst
Pompes er en sjælden sygdom, estimeret til at være 1:40 000 fødsler. Der er omkring 20 personer med sygdommen i Danmark.
Begge køn kan få sygdommen
Årsag til sygdommen
Pompes sygdom er en autosomal recessiv arvelig sygdom, der skyldes en mutation i det gen, der koder for det lysosomale enzym, sur α-glukosidase. På nuværende tidspunkt er der fundet op mod 500 mutationer, der vurderes at kunne have betydning for udvikling af sygdommen.
Sur α-glukosidase har betydning for nedbrydning af glykogen i cellernes lysosomer. Mangel på enzymet medfører en ophobning af intralysosomalt glykogen i mange væv, særligt i hjerte- og skeletmuskulaturen, men også den glatte muskulatur, nervevæv og indre organer/lever kan være påvirket.
Ophobningen af glykogen vil efterhånden påvirke cellens funktion, og muskelkraften vil aftage.
Alvorligheden af sygdommen er relateret til, hvor tidligt sygdommen debuterer, og i hvor høj grad enzymets funktion er påvirket. Ved den tidlige form er der ingen eller kun meget lidt bevaret enzymfunktion.
-
De første symptomer
Infantile Onset Pompes Disease/tidlige type (IO-PD)
Ved denne type viser de første symptomer sig enten allerede ved fødslen eller i de første levemåneder i form af problemer med at spise, manglende vægtøgning, generel muskelslaphed/kraftnedsættelse og påvirket respiration (floppy infant). Ofte ses stor tunge og store lægmuskler, da musklen er forstørret på grund af ophobningen af glycogen. Ptose, ansigtsmuskelpåvirkning og høretab kan også være et symptom.
Symptomerne er progredierende: hypotoni, dysfagi, respirationsproblemer og udtalt hypertrofi af hjertemuskulaturen. Ubehandlet vil de fleste babyer dø af hjerte- eller respiratoriske problemer indenfor det første år.
Late-Onset Pompes Disease (LO-PD) (juvenile/voksen) type
Ved denne type kan de første symptomer vise sig fra barndom/ungdom, men kan også debutere langt op i voksenalderen (tres-års-alderen). Ved den meget sene sygdomsdebut ligger ofte en lang udredningsfase forud, før sygdommen diagnosticeres.
De primære symptomer er progredierende muskelsvaghed (proksimal limb-myopati/paraspinalt), men kan også debutere med påvirkning af respirationsmuskulaturen (træthed som følge af søvnapnø eller svækket VC).
Sygdomsforløb
Ved Pompes sygdom ses kraftnedsættelse i de kropsnære muskler. Ofte er ben/hoftemuskulaturen mere påvirket end armmuskulaturen. Ved nogle voksne ses et karakteristisk gangmønster med bækkenet fremskudt, overkroppen tilbagelænet og hovedet fremskudt. Ved de gående børn ses omvendt flekteret hofte og manglende dorsalfleksion over fodleddet, afspejlende hvor kraftnedsættelsen er størst. Kraftnedsættelse over hofter og skuldre kan vanskeliggøre gang, trappegang og løb, og give problemer med at løfte tunge ting.
Der er risiko for udvikling af stramme led/ kontrakturer som en følge af ubalancen af muskelstyrken over leddene. Ligeledes er der risiko for udvikling af skoliose, særligt hvis personen har anvendt kørestol fra tidlig alder.
Personer med Pompes har øget risiko for udvikling af dysfagi grundet påvirkning af både mund og svælgmuskulatur.
Personer med Pompes beskriver ofte en global træthed og en hurtig udtrætbarhed. Dette kan være både som følge af den nedsatte muskelkraft, som følge af påvirket respiration, søvnapnø samt en træthed i sig selv.
At der nu findes en behandling (ERT) har betydet, at der er kommet øget opmærksomhed på, hvorledes kroppen udover muskler og hjerte også påvirkes. Der er beskrevet ophobning af glykogen i den glatte muskulatur, særligt i blodkar med øget risiko for både blodpropper og aneurismedannelse. Der kan være påvirkning af det perifere nervesystem med symptomer som paræstesier. Desuden er der beskrevet mild kognitiv påvirkning, særligt af de eksekutive funktioner.
Prognose
Sygdommen er langsomt progredierende, men efterhånden vil der være udtalt påvirkning af respirationen med risiko for respirationsinsufficiens.
-
Ved en fremadskridende sygdom er forebyggelse langt mere virkningsfuldt end behandling af komplikationer, som allerede er opstået. Det er derfor vigtigt med jævne mellemrum at blive kontrolleret af speciallæger og terapeuter, som har kendskab til sygdomsforløbet, og som på det rette tidspunkt kan sørge for, at en behandling sættes i gang. I takt med, at man har kunnet behandle medicinsk i flere år, og derved har forbedret overlevelsen, er det også blevet mere tydeligt, at Pompes sygdom ikke kun har en muskulær påvirkning, men mere er en multisystemisk sygdom, hvilket skal tages i betragtning ved behandling og kontrol af sygdommen.
Medicin
Siden 2006 har det været muligt at behandle Pompes med enzymet Alfa-glucosidase (Myozyme) som erstatning for den manglende egenproduktion (enzyme replacement therapy, ERT). Myozyme injiceres i en blodåre, optages i musklerne og fjerner glykogen. Da enzymet hurtigt nedbrydes i kroppen, skal behandlingen gentages hver 2. uge. Behandlingen er en specialistopgave.
For den tidlige/infantile type er behandlingseffekten veldokumenteret. Der er forbedret overlevelse, hjertefunktion og motorisk udvikling. Tidlig iværksættelse af behandling og dosering er vigtig for opnåelse af det bedste resultat. Men trods behandling, vil mange af de øvrige symptomer, herunder reduceret muskelkraft, som beskrevet ovenfor, stadig gøre sig gældende.
Ved late-onset formen er behandlingseffekten mere varierende. Der er nogen usikkerhed omkring, hvorfor det er tilfældet, men som udgangspunkt vil man se en stabilisering af respiration og motoriske færdigheder. Over tid vil sygdommen dog forsat progrediere.
Hjerte
Ved den infantile form med hypertrofisk kardiomyopti anbefales løbende kardiologiske kontroller på højt specialiseret niveau.
Ved late-onset form, ses der ikke typisk hjerteforstørrelse, men der kan forekomme arytmier. Derfor anbefales også her løbende kardiologiske kontroller.
Respiration
Som sygdommen skrider frem, vil langt de fleste udvikle respiratoriske problemer, dette uafhængigt af enzymbehandling.
Det anbefales at få målt lungefunktion/vitalkapacitet i forbindelse med neurologiske kontroller eller ved egen læge. Optimalt bør lungefunktionen måles både i stående og liggende stilling, da målene kan være væsentlig forskellige afhængigt af udgangsstilling (ved diafragmapåvirkning ses op til 10-20 % lavere mål i liggende stilling). Hvis der er væsentlig påvirkning af lungefunktion eller problemer med gentagne lungeinfektioner og sekretophobning, henvises til nærmere undersøgelse på et respirationscenter.
Hvis undersøgelserne her viser påvirket natlig vejrtrækning, kan NIV-behandling (noninvasiv ventilation) være en mulighed. Hvis der er nedsat hostekraft er der mulighed for behandling med hostemaskine eller intermitterende CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).
På de neurologiske/pædiatriske afdelinger kan man ved nedsat hostekraft vejlede og behandle med en PEP-maske/pep-fløjte eller CPAP.Personer med påvirket respiration grundet nedsat kraft i respirationsmusklerne anbefales årlig influenzavaccination og pneumokokvaccination hvert 6. år. Læs mere på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
Fysioterapi
Når der er iværksat enzym-erstatningsbehandling (ERT), er det vigtigt at støtte personen i at opbygge og vedligeholde muskelkraft og kondition.
Træningen skal i forhold til omfang og intensitet altid tilrettelægges efter det fysiske funktionsniveau, hjertestatus og i samarbejde med en fysioterapeut. Generelle anbefalinger lyder på submaksimal træning under hensyntagen til den enkeltes udgangspunkt, respirations- og hjertestatus og respons ift. udtrætning. Træningsstudier af voksne med lette symptomer har vist, at submaksimal konditions- og styrketræning samt stabiliserende øvelser af truncus/core var gavnlig og sikker at udføre ift. muskelpåvirkning, og som sidegevinst medførte reduktion af smerte og mental træthed.
Træningen kan tilrettelægges som intervaltræning med mild opvarmning, udholdenheds-/konditionstræning, styrke- og core-træning. Behandlende fysioterapeuter har mulighed for at kontakte RCFM for råd og vejledning i forhold til sygdommen og tilrettelæggelse af træning.
Kontrakturer
Ved Pompes er der uafhængigt af medicinsk behandling risiko for at udvikle kontrakturer, som forhindrer normal bevægelighed i leddene. Ved den infantile form ses den svækkede dorsalfleksion af fodleddet ofte at medføre udvikling af spidsfod. Pga. de svage hoftestrækkere udvikler mange børn stramning af hoftebøjere, som til sammen kan besværliggøre gangfunktion. Det er vigtigt at forhale denne udvikling gennem daglige udspændingsøvelser og positionering. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at henvise til bandagist mhp. at udarbejde skinner/bandager, eller at den kontrollerende neurolog/neuropædiater henviser til ortopædkirurgisk behandling af muskelstramningen.
Skoliose
På grund af risikoen for at udvikle skoliose er det vigtigt at have øget opmærksomhed på lege-, sidde og funktionsstillinger hos barnet/ den unge med Pompes, som fortsat er i vækst, for at vedligeholde bevægelse og symmetri. Det bør endvidere tilstræbes, at børn, som ikke selv kan stå eller gå, dagligt kommer op at stå i vippeleje, ståstativ eller med lange benskinner.
Det er vigtigt at sikre en god siddestilling, hvor ryggen støttes og stabiliseres, så siddestillingen giver optimale muligheder for funktion. Hvis rygskævheden øges, kan den behandlende neuropædiater henvise til ortopædkirurgisk vurdering og evt. stivgørende rygoperation.Hjælp og hjælpemidler
Det er vigtigt konstant at være opmærksom på, hvordan såvel et barn som en voksen person kan opnå og vedligeholde færdigheder, og hvornår det kan være relevant at bruge hjælpemidler eller praktisk hjælp for at opnå så stor selvstændighed som muligt. link til generel ergo afsnit
For voksne gælder, at den nedsatte muskelkraft og øgede udtrætning kan medføre behov for ændring i arbejdslivet.
-
Medicin
Personer med muskelsvind kan reagere anderledes eller mere kraftigt på medicin. Det gælder særligt for nogle typer smertestillende medicin og visse bedøvelsesmidler. Det er derfor vigtigt altid at fortælle den læge, der ordinerer medicinen, om diagnosen. Særligt skal man være opmærksom på, om personen har hjerte- eller respirationspåvirkning udover sin muskelsvind. Hvis lægen er i tvivl, kan han eller hun kontakte børnelægen eller neurologen på det hospital, hvor personen går til kontrol.
RCFM har udarbejdet et vejledende akutkort, hvor der også er beskrevet særlige hensyn.
Genetisk rådgivning
Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken
Graviditet
Patienterne kan tilbydes prænatal diagnostik ved graviditet efter forudgående rådgivning
Forsikring
Diagnosen Pompes vil i nogle tilfælde kunne udløse forsikringssum ved kritisk sygdom. Det anbefales, at personer, der får stillet diagnosen, undersøger dette ved eget forsikringsselskab.
Mestring
Det kan være en psykisk belastning at få at vide, at man har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv kan skabe bekymring og usikkerhed.
Da Pompes er en progredierende lidelse, skal personen løbende tilpasse sig og forholde sig til, at funktionsniveauet ændres, og at man ikke kan det samme som tidligere. Der kan naturligt komme nogle psykiske reaktioner på dette. Læs mere om de psykologiske aspekter ved at få en neuromuskulær sygdom her.
Referencer
Favejee MM, van den Berg LEM, Kruijshaar ME, Wens SCA, Praet SFE, Pijnappel WWM, van Doorn PA, Bussmann JBJ, van der Ploeg AT. Exercise training in adults with Pompe disease: the effects on pain fatigue, and functioning.
Van den Berg LEM, Favejee MM, Wens SCA, Kruijshaar ME, Praet SFE, Reuser AJJ, Bussmann JBJ, van Doorn PA, van der Ploeg AT. Safety and efficacy of exercise training in 23 adults with Pompe disease receiving enzyme therapy.
Case LE, Beckemeyer AA, Kishnani PS.2012. Infantile Pompe disease on ERT- Update on clinical presentation, musculoskeletal management and exercise considerations.
AM J Med Genet Part C 160:69-79
