Nemalin myopati

Nemalin myopati/nemaline rod myopati hører under fællesbetegnelsen kongenit myopati. Sygdommen har ikke noget dansk navn, og derfor bruges den engelske betegnelse også herhjemme.

Generel beskrivelse af kongenit myopati

Der er forskellige former af nemalin myopati defineret ud fra alder for symptomdebut og graden af muskelpåvirkning. Ved langt de fleste former (80 %) ses der symptomer ved fødslen. Debut i barndomsalder ses hos ca. 10-15 %, men sygdommen ses også i sjældne tilfælde (ca. 5 %) debutere i voksenalderen (også kaldet late onset nemalin myopati). Der er et stort overlap mellem typerne.

Forekomst

Arvegangen kan være enten dominant eller recessiv (vigende), men kan også opstå som nymutation – dvs. uden familiær disposition. Sygdommen forekommer hos begge køn og er meget sjælden. Man kender ikke den præcise forekomst, men ud fra studier i andre lande anslås det, at der i Danmark fødes et barn med nemaline myopati hvert år.

I RehabiliteringsCenter for muskelsvind er der registreret ca. 30 personer med nemaline myopati.

Årsag

Ved Nemalin myopati er det muskelcellens sarkomerer (det kontraktile system), der er påvirket. Dette skyldes forskellige mutationer i de gener som koder for proteiner, der indgår i sarkomerene. Oprindeligt, inden der forelå mulighed for genetisk diagnosticering, blev diagnosen stillet ud fra klinik og mikroskopi, idet man ved elektronmikroskopi kan iagttage karakteristiske trådlignende strukturer i muskelcellen, og navnet “nemaline rod” refererer derfor til muskelfibrenes udseende. Disse strukturer kan dog også genfindes ved andre tilstande, og er derfor ikke alene nok til at stille diagnosen. Årsagen til, at disse strukturer opstår, er ikke helt klarlagt, men ses i muskelceller, hvor funktionen er påvirket.

Der er stadig tilfælde af nemalin myopati, hvor det ikke er muligt at identificere en genetisk årsag, men hvor diagnosen som tidligere baseres på klinik og mikroskopi.

Der findes flere gener, hvor patogene variationer har vist at kunne medføre nemalin myopati bl.a.:

NEB – genet, som producerer proteinet nebulin. Ca. 50 % af sygdommene skyldes mutation i dette gen. Disse former har en recessiv arvegang.

ACTA1 – genet, som producerer proteinet alfa-actin. Mellem 15 og 25 % af sygdommene skyldes en mutation i dette gen. Arvegangen kan være dominant eller recessiv (https://omim.org/entry/161800).

TPM2 – er nødvendigt for produktionen af proteinet beta-tropomyosin. Arvegangen er dominant.

TPM3 – er nødvendigt for produktionen af proteinet alpha-tropomyosin. Arvegangen er dominant eller recessiv
Generelt

Symptomerne og forløbet af nemalin myopati kan variere, også inden for den samme familie. Generelt vil der dog ved nemalin myopati kunne ses hypotoni, svage, eller manglende reflekser, hypermobilitet, generelt nedsat muskelkraft og udholdenhed. Der kan være påvirkning af vejrtrækningsmusklerne med behov for respiratorisk støtte. Påvirkningen er normalt større i de proksimale muskler (skulderbæltet og hoftemuskulaturen) end i de distale muskler (hænder og fødder). Der kan ses kraftnedsættelse orofacialt (i ansigtsmuskulaturen), hvilket kan føre til et karakteristisk udseende med et langt smalt ansigt, en høj gane og en åbentstående “teltformet” mund, hvilket kan give problemer med dysfagi.

Nogle spædbørn vil have svært ved at sutte og synke og derfor har brug for sondemad i den første tid.

Der kan senere ses påvirkning af udtalen, i form af nasal stemme.

Mange personer med nemalin myopati har hypermobile led, men afhængig af graden af kraftnedsættelse, kan der med tiden opstå muskelstramninger (kontrakturer) og deraf nedsat bevægelighed i leddene.

Hos børn som ikke opnår gangfunktion, eller bliver kørestolsbrugere i en tidlig alder, er der risiko for udvikling af skoliose (rygskævhed).

Personer med nemalin myopati oplever ofte en høj grad af træthed. Trætheden kan påvirkes af fysisk aktivitet, idet der sker en tidlig udtrætning af muskulaturen, men mange personer oplever, at trætheden er til stede som en grundlæggende faktor i hverdagen.

Seks former for nemalin myopati

Ud fra alder ved debut samt graden af muskelpåvirkningen kan man kategorisere nemalin myopati, i 6 former, hvor man kan sige, at jo tidligere og mere omfattende symptomerne er, jo mere alvorligt vil forløbet typisk være. Der er et stort overlap mellem de forskellige former.

Den hyppigst forekommende form for nemalin myopati er en moderat (også kaldet typisk form) som udgør ca. 50 % af tilfældene. Symptomerne ses tidligt (spædbarnsalder/ i løbet af det første år) og er som beskrevet ovenfor. Efter de første år vil sygdommen typisk stabiliseres og børn i motorisk udvikling får flere fysiske færdigheder og en bedre vejrtrækning med færre respiratoriske problemer. Der vil dog altid være en blivende påvirkning af muskelkraften, som påvirker de daglige funktioner. Der opnås ofte gangfunktion.

Symptomerne kan også ses debuterende omkring 10-årsalderen (udgør ca. 10-15 % af tilfældene), med en langsomt progredierende påvirkning af muskelkraften, hvor det ofte vil være en påvirkning af de distale muskler, fx nedsat muskelkraft over ankelled medførerende dropfodstendens. Hyppigheden af muskelpåvirkning i ansigts- hjerte- og respirationsmuskulaturen ses i mindre grad.

Sygdommen kan i sjældne tilfælde (udgør < 5 % af tilfældene) starte i voksenalderen og er nogle i disse tilfælde noget mildere. Symptomerne varierer dog, og der kan ses: generaliseret muskelsvaghed, myalgier, hurtig progression, headdrop og respiratorisk påvirkning. Kan være associeret med kardiomyopati.

Ved den alvorligst forløbende form (udgør ca. 10 % af tilfældene) vil der straks fra fødslen kunne ses svær hypotoni, medførerende trivselsproblematik med nedsat sutte- og synkefunktion, refluksgener, påvirkning af respirationen, evt. kardiomyopati og arthrogryposis. Overlevelse udover spædbarnsalder sjælden.
Sygdommene kan ikke helbredes, men der kan gives behandling, som forebygger eller mindsker de fysiske påvirkninger, der opstår som følge af sygdommene. For at behandlingen kan iværksættes på det rigtige tidspunkt i sygdomsforløbet, er det vigtigt med regelmæssige kontroller ved speciallæger og terapeuter, som har kendskab til sygdomsforløbet.

Medicin

På nuværende tidspunkt findes der ikke noget medicin, der kan helbrede sygdommen. Der forskes i dels at udvikle nye behandlinger, men også i at undersøge om evt. eksisterende medicin, udviklet til andre sygdomsgrupper, kan have en effekt på denne sygdom også.

Fysioterapi

Den muskelkraft, der er tabt som følge af sygdommen, kan ikke genvindes, men det er vigtigt at aktivere og vedligeholde musklerne. Generelt anbefales det at træne musklerne, men træningen skal tilrettelægges ud fra en undersøgelse af muskelkraften. Musklerne bør ikke overbelastes, og træningen skal tage hensyn til den hurtige udtrætning. Det anbefales, at træningen foregår under vejledning af en fysioterapeut.

Hvis muskelkraften er væsentligt påvirket kan træning i varmtvandsbassin anbefales. Link til afsnit om fysioterapi

Kontrakturer

Kontrakturer og stramme muskler kan påvirke personens funktionsevne. Hos personer, som har en omfattende kraftnedsættelse og derfor er mindre mobile, kan daglig udspænding af musklerne være med til at formindske eller udskyde tidspunktet for stramning. Udspændingen af musklerne kan foretages af personen selv, en forælder, en fysioterapeut eller en hjælper. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at henvise til bandagist med henlik på anvendelse af skinner/bandager, eller at den kontrollerende neurolog/neuropædiater henviser til ortopædkirurgisk behandling af muskelstramningen.

Skoliose

Rygskævhed opstår primært ved børn, som ikke opnår gangfunktion, eller bliver kørestolsbrugere i en tidlig alder, hvor de ikke er færdige med at vokse. Det er vigtigt at modvirke udvikling af rygskævhed ved forskellige tiltag bl.a. ved at siddestillingen i kørestolen tilpasses, så barnet ikke sidder skævt. Det kan være nødvendigt at støtte ryggen med et korset, og i nogle tilfælde kan det være nødvendigt at stabilisere ryggen ved hjælp af operation.

Respiration

Det anbefales at få målt lungefunktionen/vitalkapaciteten i forbindelse med neurologiske kontroller eller ved egen læge. Optimalt bør lungefunktionen måles både i stående og liggende stilling, da stillingsændringen kan påvirke vejrtrækningen. Nedsat muskelkraft i mellemgulv, mavemuskler og brystmuskler påvirker hostekraften og øger risikoen for alvorligere infektioner i luftvejene.

Personer som har en væsentlig kraftnedsættelse af vejrtrækningsmusklerne kan få symptomer på utilstrækkelig vejrtrækning og brug af respirationshjælpemidler kan være nødvendigt.

Personer med med påvirket respiration grundet nedsat kraft i respirationsmusklerne anbefales influenzavaccination årligt og pneumokokvaccination hvert 6. år.

Dysfagi

Som følge af nedsat kraft i ansigtets muskler og en svært forhøjet gane kan nogle personer med nemalin myopati have symptomer på dysfagi. Det kan vise sig som vanskeligheder med bearbejdning af føden: svært og tidskrævende at tygge, vanskeligt at bevæge maden rundt i munden, samt at synke den. På grund af den høje gane har maden tendens til at samle sig/sætte sig fast i ganen med behov for hjælp til at få det fjernet. Det er vigtigt, at der er tid til at spise og/eller at der tilbydes flere måltider.

Talepædagog

Som følge af den nedsatte muskelkraft i ansigtets muskler og den til tider meget høje gane, kan der være en nasal stemme og opstå vanskeligheder med at forme og udtale ordene. Vejledning og øvelser fra en talepædagog kan være en hjælp til dette.

Hjælp og hjælpemidler

Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan såvel et barn som en voksen person kan opnå og vedligeholde færdigheder, og hvornår det kan være relevant at bruge hjælpemidler eller praktisk hjælp for at opnå en så stor selvstændighed som muligt.

For voksne gælder, at den nedsatte muskelkraft og øget udtrætning kan medføre behov for ændring i arbejdslivet.
Medicin: Personer med muskelsvind kan reagere anderledes eller mere kraftigt på medicin. Det gælder særligt for nogle typer af smertestillende medicin, kolesterolsænkende medicin og visse bedøvelsesmidler. Det er derfor vigtigt altid at fortælle den læge, der ordinerer medicinen, om diagnosen. Særligt skal man være opmærksom på om personen har hjerte- eller respirationspåvirkning udover sin muskelsvind. Hvis lægen er i tvivl, kan han eller hun kontakte børnelægen eller neurologen på det hospital, hvor personen går til kontrol.

RCFM har udarbejdet et vejledende akutkort, hvor der også er beskrevet særlige hensyn.

Genetisk rådgivning: Patienter og relevante familiemedlemmer bør tilbydes genetisk rådgivning, som kan foregå enten på neurologisk afdeling eller på klinisk genetisk afdeling afhængigt af problematikken

Graviditet: Patienterne kan tilbydes prænatal diagnostik ved graviditet efter forudgående rådgivning.

Mestring: Det kan være en psykisk belastning at få at vide, at man selv eller ens barn har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv kan skabe bekymring og usikkerhed.

Da nemalin myopati er en progredierende lidelse skal personen løbende tilpasse sig og forholde sig til at funktionsniveauet ændret og at man ikke kan det samme som tidligere. Der kan naturligt komme nogle psykiske reaktioner på dette. Læs mere om dette her