Behandling af kontrakturer

Den vigtigste behandling er den forebyggende. Er der først kommet stramninger i musklerne, er det svært at udrette dem igen.
Det sker, at gangen ophører – ikke fordi der nødvendigvis er for lidt muskelkraft i benene, men fordi knæene ikke kan rettes helt ud eller fordi personen snubler og vrider om på fødderne. Det er derfor vigtigere at sørge for at bevare bevægeligheden i benene end at træne muskelkraften. Det at gå vedligeholder nemlig samtidig muskelkraften i benene.
Den vigtigste form for behandling er at få indarbejdet nogle rutiner, der gør, at personen skifter og varierer sine stillinger i løbet af dagen. Den mere konkrete behandling drejer sig om at strække og bøje de mest udsatte led.
I det følgende gennemgås, hvordan man kan forhale udvikling af kontrakturer i de muskelgrupper, hvor de typisk vil opstå. Det vil sige musklerne i lægge, hofter, haser, arme, krop, nakke og i tyggemusklerne. Det anbefales, at øvelserne instrueres af en fysioterapeut, og at intensitet og omfang løbende drøftes med den behandlende fysioterapeut.

Lægmuskler

Man kan forhale stramning af lægmusklerne ved at styrke de muskler og bevægelser, som virker modsat spidsfoden – det vil sige bøje forfoden opad. Foden skal løftes lige op uden at dreje den. Det er bedst, at se på foden under øvelsen, for at kontrollere, at bevægelsen er rigtig. Børn, som går på tæer, kan hurtigt glemme, hvordan de skal løfte forfoden – selv om de har bevægeligheden til at gøre det. Det er vigtigt, at de genvinder eller bevarer evnen til at løfte foden, da de stærke lægmuskler ellers trækker foden i spidsfodsstilling.

Aktive øvelser er sjældent tilstrækkeligt og må suppleres med udspændingsøvelser.  Afhængig af alder og muskelkraft vil personen selv kunne udspænde akillessenerne. Enten i form af at ”vælte vægge” stående  foran en væg med den ene fod bagved den anden, den bageste hæl i gulvet og tæerne pegende lige frem. Eller ved at stå på en skrå plade, så hælene er under tæernes niveau. I begge udgangsstillinger er det vigtigt ikke at skubbe bagdelen bagud, men holde overkroppen lodret.
Manuelle udspændingsøvelser vil sige, at en anden person hjælper med at strække de stramme muskler. Det er vigtigt, at personen er med i øvelsen og ikke gør modstand, da det ellers kan have den modsatte effekt, nemlig at musklerne bliver stramme.
I det følgende beskrives, hvordan enforælder/hjælper/fysioterapeut kan udspænde højre fods lægmuskler: Man tager fat med højre hånd om personens hæl og trækker lidt ned i hælbenet, samtidig med at man med sin underarm bøjer forfoden lidt opad. Den anden hånd holder på benet lige over fodleddet. Personen, som udspændes, skal hjælpe med at bøje foden op. Når man har nået grænsen (vejledt af smerte eller mekanisk stop), holdes stillingen i 20-30 sekunder. Det er mere virkningsfuldt at lave nogle få og langvarige stræk end mange korte.

csm_k4p86hny_76129e647b

Hvornår skal der sættes ind?
Det er normalt at kunne bøje fodleddet 30 ⁰ over vinkelret stilling. Det anbefales at begynde udspændingen, når fødderne kun kan bøjes ti grader over vinkelret stilling.
Et barn som har tendens til spidsfod, kan han sove med natskinner. Skinnerne holder fødderne i en retvinklet stilling. De gør benene tunge at flytte og er derfor ikke altid populære hos børnene. De fleste børn accepterer dem dog, når de først er blevet en vane. Skinnerne må ikke gøre ondt eller rette foden mere op, end det er rart. Det er en ortopædisk speciallæge, som ordinerer skinnerne, og de fremstilles af en bandagist. Natskinner bruges sjældent af voksne.
Hvis barnet ikke kan komme ned at stå på flad fod, men løfter hælen ti grader eller mere i den stående stilling, kan man ikke længere styre udviklingen af spidsfod med øvelser og natskinner. I den situation kan det blive nødvendigt at få barnet vurderet af en speciallæge i ortopædi. Lægen vil vurdere, om barnet f.eks. skal igennem en mindre operation, hvor akillessenerne bliver forlænget, eller om han har behov for en mere omfattende operation, hvor også muskler omkring knæ- og hofteled forlænges.

Hoftebøjere og musklerne på siden af hoften

Hoftebøjerne sidder foran på hofterne. Man kan selv arbejde med musklerne ved at ligge på maven med løftet hoved og overkrop, og  – hvis der er tilstrækkeligt med kræfter –  løfte bagdelen op i en bro. Når man har nedsat muskelkraft kan man ikke aktivt udspænde musklerne på siden af hoften. Begge muskelgrupper udspændes passivt ved at personen, som skal udspændes, ligger på maven og den, der skal udspænde, stiller sig ved den højre side, hvis det er venstre ben, som skal strækkes. Da personens bækken ikke må bevæge sig, trykker man venstre balle ned mod underlaget med sin højre hånd, og med den venstre tager man fat lige over personens knæ og bøjer det. Man fører først benet lidt væk fra sig og ud til siden, for at musklen kan slappe af og ligge rigtigt for strækket. Derefter presser man ballen lidt ekstra ned i underlaget og løfter knæet op, så hoften bliver strakt helt ud. Strækket begynder ved, at man trækker personens ben ind mod sig selv, mens man stadig holder knæet så højt oppe som muligt. Når man møder modstand fra den stramme muskel, skal man forsøge at holde stillingen med musklen udspændt i 20-30 sekunder.

hofteudspænding

Hvornår skal der sættes ind?
Musklerne foran hofterne bliver sjældent stramme så længe personen er gående, mens musklerne på siden af hofterne ofte begynder at blive stramme samtidig med lægmusklerne, så det vil være fornuftigt at starte behandlingen af begge dele samtidigt.

Ved at sætte skinner på bagsiden af benene holdes knæene udstrakte, og strækket af hoftebøjerne bliver lettere at udføre og mere effektivt. Udspændingen kan hos børn understøttes ved, at der sættes et bredt bånd rundt om knæene – eller lige over knæene – når barnet ligger på ryggen. På den måde kan man forhindre, at benene falder ud til siderne, og hofterne ligger i ekstrem udadrotation.

Hasemuskler

Hasemusklerne er to-leds muskler, der spænder over både hofteled og knæled. En stramning har således betydning for bevægeligheden i begge led. Hos gående kan stramningen påvirke funktion og stabilitet over knæene og hos dårligt gående vil en stramning over knæleddene betyde, at man ikke længer kan stå og gå. Hos siddende påvirkes balancen omkring bækkenet, så der kan opstå en asymmetrisk siddestilling.

Hvornår skal der sættes ind?
Hos gående, når personen ikke længere kan rejse sig fra en stol, vil tendensen stramme hasemuskler øges. På dette tidspunkt vil det derfor være hensigtsmæssigt at starte med øvelserne. Personer, som ikke kan gå, har også brug for at få strakt deres hasemuskler.

Armmuskler

Kontrakturer i armene forebygges ved, at personen i det daglige støtter på helt strakte arme med hånden i underlaget.  Hvis personen ikke selv kan, er det nødvendigt at strække dennes albue ud og dreje underarmen, så håndfladen vender opad. Derudover skal fingrene strækkes – helst samtidig med at håndleddet bøjes så meget tilbage, som det kan lade sig gøre. Også her gælder det om at holde stillingen i 20-30 sekunder.

csm_k4p90hnbny_88adc576aacsm_k4p90hnany_e79a956dd5

 

Hvornår skal der sættes ind?
Stramme albue- og fingerbøjere opstår primært hos personer, der bruger kørestol. De skal derfor jævnligt have kontrolleret albue og fingre. Når det kniber med at strække albuerne helt ud, samtidig med at håndleddene bøjes bagud, og fingrene strækkes, er det på tide at udspænde albue- og fingerbøjerne. Som nævnt kan stramningen opstå tidligere ved diagnoserne Emery Dreifuss, Bethlems myopati og Ulrichs dystrofi.

Muskler i ryg og nakke

Det er først og fremmest vigtigt at vedligeholde bevægeligheden i ryg og nakke så godt som muligt og undgå stramninger pga. vanestillinger. Ved det helt lille barn med muskelsvind er det vigtigt, at man ikke udelukkende bærer barnet på den ene arm, så barnet kun drejer hovedet til den ene side, ligesom det er vigtigt at barnet ikke kun sover på den ene side. Hvis barnet kan sidde selv, men sidder med meget rundet ryg, falder hovedet bagover og nakkemusklerne bliver stramme.
Behandling af kontrakturer i nakken kan være vanskelig at udføre, da nakken har mange bevægelser. Som udgangspunkt anbefales det derfor, at det er den behandlende fysioterapeut, der foretager udspændingen af nakke og hals. Supplerende øvelser kan udføres af hjælpere efter grundig instruktion og supervision.
Vedligeholdelse af ryggens bevægelighed og udspænding af rygmusklerne kan f.eks. udføres ved, at barnet ligger på ryggen og bøjer benene op til brystet, og/eller at fødderne sættes i madrassen og benene svinges fra side til side. Fysioterapeuten kan instruere i andre udspændingsøvelser.

Kæbemuskler

Kontrakturer i kæbemusklerne betyder, at det kan være vanskeligt at åbne munden tilstrækkeligt højt til at gabe over noget, og det kan påvirke tyggefunktion og mundhygiejne. Kontrakturerne er vanskelige at behandle, men man kan forebygge dem ved at lade barnet gabe højt og bevæge underkæben fra side til side. Man kan udspænde musklerne med et specielt hjælpemiddel, som presser over- og underkæbe fra hinanden. Dette kan i nogle tilfælde udleveres via tandlægen.

Behandlingsredskaber/hjælpemidler

I det følgende beskrives de hjælpemidler og tiltag, der kan være nødvendige for at vedligeholde bevægeligheden og funktionen. Hjælpemidlerne bevilges af regionerne eller sygehusene afhængig af om det betragtes som et behandlingsredskab eller et hjælpemiddel.

Sko
Det anbefales, at bruge lette sko med lav hæl, en bevægelig sål og fast hælkappe, som sidder godt fast om foden og holder den i den mest naturlige stilling. Skoen kan forsynes med en kile på ydersiden, hvis personen har tendens til at vrikke om på foden.

Skinner
Disse skinner lavet af et let plastmateriale eller læder, afhængig af hvilken funktion skinnen skal stabilisere. Drenge med Duchennes muskeldystrofi anbefales at bruge fodskinner om natten fra det tidspunkt, hvor akillessenen forhindrer fodleddet i at bøjes til mere end vinkelret stilling. Efter gangophør bruges skinnerne ofte i kørestolen for at forhindre en yderligere stramning af fodleddet.

Personer med meget løse fodled kan bruge skinner under gang for at stabilsere foden og dermed bedre balancen, mens personer med CMT kan få brug for dropfodsskinner for at hindre foden i at ”droppe” under gang.

Ståfunktion
Hos børn, der har risko for at miste gangfunktionen og børn, der aldrig har kunnet stå/gå  – kan man supplere udspændingsøvelser og natskinner med at strække lægmusklerne i et særligt ståstativ eller vippeleje. Barnet står med næsten samlede ben og vægten på begge fødder. Hermed strækkes de muskler i benene, som bliver stramme, når man bruger kørestol. Princippet er vægtbæring, strakte knæled og strakte hofteled og kan i nogle tilfælde opnås med bagre skinner, der støtter hele bagsiden af benet. Barnet får skinnerne på og hjælpes til at komme op at stå foran et højt bord. I nogle tilfælde vil det være nødvendigt at støtte barnet med en sele om bagdelen.
Et vippeleje er en smal briks, som barnet spændes fast til med et bredt lærredsbånd, hvorefter briksen vippes op i lodret stilling. Barnet spændes normalt fast med maven mod lejet, fordi man så lettest kan fastgøre bækkenet i en symmetrisk stilling og dermed rette barnets ryg op.