Pompes sygdom

Revideret marts 2016

Sygdommen er opkaldt efter den hollandske læge Johannes Pompe, som først beskrev denne form for muskelsvind i 1932. Sygdommen har ikke noget dansk navn, men benævnes også alfa-glucosidase-mangel, sur maltase-mangel eller glycogen storage disease type II. Pompes sygdom kan klassificeres både som en stofskiftesygdom, en glykogenoplagrings-sygdom og en lysosomal oplagringssygdom.

Der er to typer af Pompe sygdom, en infantil (fra fødslen) svær type med påvirkning af muskler, hjerte, lever og vejrtrækning, og en late type, med senere debut og påvirkning af muskelkraft og vejrtrækning.

Siden 2006 har det været muligt at tilbyde en behandling, der har ændret sygdomsforløbet markant især for de tilfælde, hvor symptomerne har været til stede ved fødslen.

Hvor sidder sygdommen?

Sygdommen er lokaliseret til alle muskelceller i kroppen, dvs især kropsmuskler og musklerne i arme og ben, men også i hjertet og i glatte muskelceller (bl.a. blodkar). Sygdommen skyldes en arvelig defekt i enzymet alfa-glucosidase.

Dette enzym nedbryder glykogen, et komplekst sukkermolekyle, til glucose. Ved Pompes sygdom sker denne nedbrydningsproces ikke på normal vis, og det ophobede glykogen påvirker derved efterhånden muskelfunktionen, således at musklen kan “svulme” op samtidig med at muskelkraften aftager.

Hvem kan få sygdommen?

Pompe sygdom er meget sjælden. Man anslår at ca 1 ud af hver 40.000 nyfødte børn fødes med sygdommen, og i Danmark findes der ca. 20 personer.

Sygdommen har en vigende (recessiv) arvegang. Dette betyder, at både piger og drenge kan få sygdommen, og at begge forældre skal have sygdomsanlægget og give det videre til barnet, for at barnet får sygdommen. Når begge forældre er bærer af sygdomsanlægget, er der ved hver graviditet 25 % risiko for at barnet får sygdommen, 50 % risiko for at barnet bliver rask bærer af sygdomsanlægget, og 25 % chance for at barnet ikke har sygdomsanlægget.

Hvis et forældrepar får et barn med sygdommen, tilbydes familien genetisk rådgivning, hvis de ønsker flere børn. Da man ved, at sygdomsgenet sidder på kromosom 17, er det i dag muligt at foretage fosterdiagnostik i de familier, hvor der er i forvejen er et barn med sygdommen. Det sker ved at tage en vævsprøve af moderkagen og undersøge, om den genetiske defekt er til stede.

Hvordan viser sygdommen sig?

Symptomerne på sygdommen kan vise sig fra fødslen og op i voksenalderen og inddeles i en infantil form (spædbørn) også kaldet infantil-onset (IOPD) med symptomer inden for det første leveår og i en sent debuterende form eller late-onset Pompes sygdom (LOPD); den sent debuterende form menes at være den hyppigst forekommende. Graden af symptomer varierer fra mild til moderat påvirkning; dette er relateret til rest-enzymaktiviteten for alfa-glucosidase og til debuttidspunktet; jo senere debut jo langsommere progression.

Den infantile form kan yderligere underinddeles i a) en klassisk form med hjertepåvirkning og b) en ikke-klassisk/atypisk form uden hjertepåvirkning. I begge tilfælde er den naturlige enzymaktivitet af alfa-glucosidase mindre end 1 %.

Ved den klassiske infaltile form har det nyfødte barn generel slaphed og kraftnedsættelse (floppy infant). Symptomerne er tiltagende muskelslaphed (hypotoni), sutte- og synkeproblemer, luftvejsproblemer og hjerteproblemer, der ubehandlet fører til lungeinfektioner og hjerte- og respirationssvigt inden for det første eller andet leveår. Ofte ses stor tunge og store lægmuskler, da musklen er forstørret på grund af ophobningen af glycogen. Høretab kan også ses.

Ved den atypiske infantile form ses ikke et så forstørret og slapt hjerte og en meget langsommere symptomudvikling.

Ved den sent debuterende form ses aldrig hjertepåvirkning, og sygdommen kan give symptomer fra barndommen og til langt op i tres-årsalderen, før den diagnosticeres. Ved denne form er den naturlige forekomst af alfa-glucosidase mellem 1 % og 40 %.

Kraftnedsættelsen i musklerne ses især i kroppen og de kropsnære muskler, mest i benene og mindre i armene; hos børn kan den motoriske udvikling være forsinket. Kraftnedsættelsen over hofter og skuldre, kan vanskeliggøre gang, trappegang og løb og funktionsnedsættelsen i armene kan give problemer med at løfte tunge ting. Hos den unge kan der ses forekomme hængende øjenlåg og slaphed af tungen, ligesom der kan udvikles skæv ryg (skoliose).

Verjtrækingsmusklerne hos den voksne er ofte selektivt ramt og kan være betydelig mere udtalte end kraftnedsættelsen i ben og arme. Hvis vejrtrækningsmusklerne er påvirket, ses der et fald i vejrtrækningsmålingen (forceret vitalkapacitet) fra stående/siddende stilling til liggende, tydende på at mellemgulvsmusklen er slap. Hvis sygdommen ikke diagnosticeres og symptomerne ikke behandles, kan den voksne nå at udvikle symptomer på natlig hypoventilation med tilstedeværelse af såvel morgenhovedpine, åndenød ved anstrengelse, søvnforstyrrelse, udtalt dagtræthed etc. Dette fører ofte til behandling af vejrtræknigsbesværet og at diagnosen stilles.

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles på baggrund af forskellige undersøgelser:

  • En klinisk undersøgelse af personens aktuelle fysiske tilstand suppleret af en beskrivelse af sygdomsforløbet og symptomer.
  • En blodprøve for at undersøge blodets indhold af muskelenzymet creatinkinase (CK), som vil være forhøjet i 95 % af tilfældene.
  • Neurofysiologisk undersøgelse (EMG) for at se om sygdommen er lokaliseret i musklerne eller i nerverne.
  • Evt. en muskelbiopsi hos den voksne
  • Måling af glucosidase-enzymaktiviteten i en blodprøve (dried blood spots) eller (hudprøve) giver en fornemmelse af graden af enzymmangel men med stor usikkerhed.
  • Endelig, når diagnosen synes sandsynlig på baggrund af ovenstående og udelukkelse af andre diagnoser, foretages en genetisk test på blodprøve til bestemmelse af den specifikke ændring (mutation) i arveanlægget for glucosidase, hvor der på nuværende tidspunkt er beskrevet over 200 forskellige mutationer i genet.

Ved den infantile form, dvs. hos den nyfødte, skal der undersøges for en række andre sygdomme, da et “slapt barn” kan fejle mange ting (spinal muskelatrofi, medfødt dystrofia myotonika, etc). De vigtigste undersøgelser ved mistanke om Pompes sygdom er her røntgenundersøgelse af brystkassen for at undersøge for et markant forstørret hjerte (kardiomegali), suppleret med EKG og måling af muskelenzymet creatinkinase (CK), der kan være forhøjet op til femten gange. Endvidere måling af alfa-glucosidase-enzymaktiviteten i en blodprøve (dried blood spots) eller hudprøve. Når diagnosen på baggrund af ovenstående synes sandsynlig, foretages en genetisk test på en blodprøve til bestemmelse af den specifikke ændring (mutation) i arveanlægget. Der er på nuværende tidspunkt beskrevet over 200 forskellige mutationer i genet.

Ved den sent debuterende form af Pompes sygdom, dvs hos barnet, den unge eller den voksne, kan det være vanskelig at stille diagnosen og her kan symptomerne forveksles med andre former for muskelsvind.

Hvordan forløber sygdommen, hvis ubehandlet

Pompe’s sygdom er en fremadskridende sygdom og tidligere døde spædbørn med den klasiske infantile form inden for de 2 første leveår på grund af hjerte- og vejrtrækningssvigt.

Ved den sent debuterende form også med debut i barndommen mistes funktionen mest udtalt i ben og arme, men jo senere muskelsvækkelsen viser sig, jo langsommere er forløbet. Ubehandlet vil der komme tiltagende symptomer fra skeletmuskler, respirationsmuskler og tyggemuskler. Da symptomerne selv for eksperter kan være svære at tolke, kan sygdommen være svær at diagnostisere i ungdomsårene og i voksenalderen. Der kan således være personer med Pompe’s sygdom, der på et tidligere tidspunkt har fået stillet en anden diagnose f.eks. limb girdle muskeldystrofi.

Hos den voksne, der er debuteret med vejrtrækningsbesvær, kan dette udvikle sig med hyppige lungeinfektioner og udtalt vejrtrækningsbesvær og med symptomer som åndenød, morgenhovedpine etc.

Medicin

Medicinsk behandling

I 2006 blev behandling med enzymerstatning til Pompe’s sygdom etableret efter en række videnskabelige forsøg. Enzymet Alfa-glucosidase (Myozome) sprøjtes ind i en blodåre, optages i musklerne og fjerne glycogen. Da enzymet hurtigt nedbrydes i kroppen, skal behandlingen gentages hver 2. uge.

Flere ting kan have betydning for behandlingseffekten bla. muskelfibertypen, hvor hurtigt sygdommen er forværret, kryds-reaktion til immunologisk materiale, antistof-udvikling og muskulaturens evne til at optage Myozome. Endvidere betyder kostens sammensætning af protein og fysisk motion noget både for det ubehandlede og behandlede forløb af sygdommen.

Mange af disse faktorer er endnu ikke er tilstrækkeligt belyst ved Pompes sygdom, og der forskes derfor stadig i, hvordan behandlingseffekten kan forbedres. Aktuelt forskes der f.eks. i at udvikle hjælpeproteiner, så musklerne bedre kan optage enzymet.

Behandlingseffekten er veldokumenteret hos personer med den infantile form vurderet på forbedret overlevelse, hjertefunktion og motorisk udvikling. Tidlig iværksættelse af behandlingen er vigtig for opnåelse af det bedste resultat.

Behandlingseffekten hos personer med den sent debuterende form er mere uforudsigelig, da musklerne på det tidspunkt behandlingen påbegyndes, allerede kan have taget alvorligt skade. I flere videnskabelige opgørelser er der dog påvist en forbedret gangdistance og en stabilisering af vejrtrækningsevnen over en periode på 18 måneder.

Øvrig medicin

Udover den medicinske enzymerstatning, skal man generelt være tilbageholdende med at give medicin til personer med Pompe’s sygdom, da mange typer kan have uheldige bivirkninger. Selv ved brug af håndkøbsmedicin vil det være en god idé at rådføre sig med egen læge eller RehabiliteringsCenter for Muskelsvind, inden brug af medicinen.
Bedøvelse bør kun foretages af en fagperson, der har nøje kendskab til sygdommen. Det er derfor altid vigtigt at oplyse om personens diagnose ved besøg hos tandlæge, speciallæge eller skadestue.

Påvirkninger og behandling

Udover den medicinske behandling er der en række andre områder, hvor der skal iværksættes kontrol og behandling for at forsinke eller mindske de komplikationer, der kan opstå som følge af sygdommen.  I det følgende nævnes mulige påvirkninger og de behandlingsmuligheder, der bliver eller kan blive aktuelle.

Nedsat muskelkraft

Den nedsatte muskelkraft rammer ofte de proksimale muskler (skuldre og hofter) og kan dermed påvirke den fysiske funktionsevne som gang, trappegang og balance og give problemer med nedsat udholdenhed. Når der er iværksat enzymerstatningsbehandling er det vigtigt at støtte personen i at opbygge og vedligeholde muskelkraft og kondition. Generelt er der stadig begrænset viden om effekt af træning, men nylige studier tyder på, at træning ikke er skadelig for musklerne og at et tilrettelagt træningsprogram kan bedre kondition og stabilitet hos personer med en mild påvirkning (van den berg et al 2015).

Træningen skal i forhold til omfang og intensitet altid tilrettelægges efter det fysiske funktionsniveau og i samarbejde med en fagperson, der har viden om sygdommen. Træningen kan tilrettelægges som intervaltræning med mild opvarmning, udholdenhed/konditionstræning, styrketræning og stabilitetstræning.

Træning i vand (varmtvandsbassin) giver optimale muligheder for stabilitetstræning og for træning/vedligehold af stærke og svage muskler. Et opvarmet bassin kan endvidere have en gavnlig effekt på muskelsmerter.

Muskelstramninger

Musklerne omkring et led kan blive forkortede pga. nedsat muskelkraft og bestemte bevægemønstre. Hvis der er muskelstramninger eller tendens til dette, er det vigtigt, at udspænde musklerne omkring leddet. Hvis personen kan gå, drejer det sig om musklerne omkring hofte-, knæ- og fodled. Hos personer i kørestol skal man også være opmærksom på muskelstramninger i hænder og underarme samt nakkemuskler.

Rygskævhed (skoliose)

Personer, som har anvendt kørestol fra en tidlig alder, kan udvikle skoliose. For at forsinke udvikling af dette kan der være løbende behov for specialtilpasning af siddestillingen, så man sidder symmetrisk med god støtte af ryg, lår og fødder og med mulighed for stillingsskift.
I enkelte tilfælde vil rygskævheden blive så udtalt, at det er nødvendigt at gøre rygsøjlen stiv ved en operation.

Vejrtrækning

Alle personer med Pompe’s sygdom kan-  uanset behandlingen med enzymerstatning – udvikle vejrtrækningsproblemer eller nedsat vejrtrækningsevne. Som tidligere nævnt kan der være en påvirkning af vejrtrækningsmusklerne selv om der er relativ god kraft i de øvrige muskler, hvorfor vejrtrækningsevnen (vitalkapaciteten) og hostekraften skal måles med jævne mellemrum. Dette bør altid ske i såvel siddende som liggende stilling, da denne stilling påvirker respirationsmusklernes arbejde.

Den nedsatte muskelkraft i vejrtrækningsmusklerne påvirker hostekraften og kan derfor betyde, at en almindelig forkølelse eller influenza kan udvikle sig til lungebetændelse. Det anbefales derfor at personen får forebyggende vaccinationer mod influenza og lungeinfektion (pneumokok-infektion). Ved tilbagevendende problemer med lungeinfektioner kan der anvendes CPAP (en maskine, der via en maske, der sættes for næse og mund, puster luft ind i lungerne, der derved bliver udspilet, så det er lettere at få slim op).

De første påvirkninger af vejrtrækningen ses ofte under søvn, og en person med Pompe bør derfor henvises til undersøgelse og kontrol af vejrtrækningsevnen på et af de 3 respirationscentre i Danmark beliggende i Glostrup, Odense eller Århus. Her vil man undersøge, om der er brug for hjælp til vejrtrækningen under søvn og iværksætte de relevante respirationshjælpemidler,  se mere under respiration http://rcfm.dk/om-muskelsvind/respiration/

Hjertet

Ved den klassiske infantile form fødes barnet med forstørret hjerte og nedsat pumpefunktion af hjertemuskulaturen, hvorfor barnet følges af specialist.

Ved den sent debuterende form i voksenalderen, ses der ikke typisk hjerteforstørrelse, men der kan forekomme rytmeforstyrrelser. Det anbefales derfor, at der laves jævnlig hjertemonitorering med røntgen og elektrokardiogram (EKG), hvor hjertets rytme og ledningsevne undersøges.

Mavetarmfunktion og ernæring

Der kan være påvirkning af tygge- og synkemusklerne/fejlsynkning. Dette bør altid indgå i en undersøgelse og vurdering, da det kan føre til problemer med ernæring og vægt p.g.a. et utilstrækkeligt indtag af kalorier, vitaminer og mineraler. Generelt anbefales en proteinrig diæt og gerne en kontakt til diætist med henblik på gennemgang og vejledning af dette.

Hjælp og hjælpemidler

Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan man kan opnå og vedligeholde færdigheder blandt andet ved at bruge hjælpemidler. Behovet for og kravene til hjælpemidler ændres hele tiden i takt med udviklingen i sygdommen og personens alder. Det skal derfor jævnligt vurderes, om der er behov for hjælpemidler, og om hjælpemidlerne dækker de aktuelle behov. Hjælpemidler udlånes af kommunen.
I forhold til bolig skal det løbende vurderes, om der skal ske ændringer, for at opnå bedst mulig funktion. Sociallovgivningen giver mulighed for at få tilskud til de nødvendige boligændringer. Hvad der er nødvendigt, vil altid bero på myndighedernes skøn i hvert enkelt tilfælde.
De merudgifter, der er forbundet med at have et barn med nedsat funktionsevne, har familien også mulighed for at få dækket via sociallovgivningen. Barnet skal være under 18 år, for at familien kan opnå tilskud. Forældre til et barn med Pompe’s sygdom har desuden mulighed for at få kompensation for tabt arbejdsfortjeneste.
Når personen er 18 år, ophører forældrenes forsørgelsespligt, og dermed også deres mulighed for at få dækket merudgifter. Den unge skal herefter selv søge socialforvaltningen om råd, vejledning og økonomisk støtte ud fra de paragraffer i sociallovgivningen, som gælder voksne. Det vil blandt andet sige støtte i forbindelse med uddannelse og/eller erhvervsarbejde, boligindretning og hjælperordning, hvis den unge via et aktivt liv har behov for praktisk hjælp i hverdagen. Arbejde under særlige vilkår eller evt. førtidspension kan blive aktuelt.
De nævnte tilskudsmuligheder gives efter et individuelt skøn, og det er derfor vigtigt nøje at beskrive behovet, så den unge kan få den hjælp, han/hun er berettiget til.

Psykiske og psykosociale aspekter

Det er en stor psykisk belastning at få at vide, at man selv eller ens barn har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv skaber bekymring og usikkerhed. Det er vigtigt, at hele familien får mulighed for at få hjælp til at tackle disse problemer. Det kan ske i form af rådgivning og information fra kompetente fagfolk. Desuden kan det ofte være til stor støtte at få kontakt til andre personer med samme sygdom eller til andre forældre, som har været igennem det samme.
I RehabiliteringsCenter for Muskelsvind arrangeres en række kurser, hvor der udover det faglige indhold lægges vægt på, at brugere i samme situation eller med samme diagnose får mulighed for at udveksle erfaringer og støtte hinanden.
I Muskelsvindfondens regi er der oprettet bruger- og interessegrupper, som blandt andet arrangerer møder og temadage, der både har et socialt og fagligt formål.
I nogle tilfælde kan der være brug for professionel hjælp til at tackle problemerne. Det kan ske i form af en eller flere samtaler med en psykolog. Henvisning til en psykolog sker via den praktiserende læge.

Mere information

Der kan findes mere information på engelsk på

den internationale Pompe Organisaton http://www.worldpompe.org

Pompe Community Web Site (Genzyme) http://www.pompe.com