Limb-girdle muskeldystrofi (LGMD)

Revideret december 2016

Limb-girdle muskeldystrofi (LGMD) er en fællesbetegnelse for flere former for muskeldystrofi.

Den latinske betegnelse er dystrophia musculorum progressiva, typus limb-girdle. Navnet betyder fremadskridende sygdom i musklerne. Limb-girdle henviser til at det er hofte- og skulderbælte der rammes først.

Indtil 1970’erne betragtede man sygdommene som én gruppe sygdomme med uensartede symptomer og forløb.

I 1970’erne begyndte man at erkende, at der nok var tale om en “udelukkelses-diagnose”, dvs en diagnose, man stillede, når man havde udelukket andre muligheder som for eksempel facioscapulohumeral muskeldystrofi (FSHMD) og de kønsbundne dystrofier (Duchennes og Beckers muskeldystrofi), og man begyndte at tvivle på limb-girdle som én sygdom.

I starten af 90’erne begyndte genteknologien at udvikles, og man kunne identificere sygdomsgenernes placering på kromosomerne for flere af de sygdomme, man tidligere under ét kaldte limb-girdle. Denne fortsatte udvikling har betydet, at man i dag kender mange forskellige genplaceringer og dermed også mange forskellige undertyper af LGMD. Flere af undertyperne er meget sjældne og kun beskrevet hos få personer, hvilket betyder, at der indtil videre kan være sparsomme oplysninger om specifikke symptomer og forløb ved den enkelte undertype. Dette kompliceres af, at debut, symptomer og forløb også kan variere inden for den enkelte familie.

Hvor sidder sygdommen?

De forskellige former for LGMD skyldes mutationer (forandringer) i gener, som er ansvarlig for dannelsen af proteiner, der skal vedligeholde og reparere musklerne.

Tegningen viser muskelfiber-membranen og det kompleks af proteiner, som sammen med dystrofin opretholder muskelfiber-membranen og dens funktion. Langt fra alle proteiner er indtegnet.

 LGMD-figur

Hvem kan få sygdommen?

Både drenge og piger kan få LGMD, som alle er arvelige sygdomme. Ca 90 % af LGMD typerne har en recessiv (vigende) arvegang og betegnes LGMD2. Den vigende arvegang betyder, at begge forældre skal have sygdomsanlægget og give det videre til barnet, for at barnet får sygdommen. Risikoen for, at de får et barn med sygdommen, er i gennemsnit 25% for hvert af deres børn.

I mere sjældne tilfælde er der tale om en dominant arvegang, hvilket betegnes LGMD1. Det vil sige, at har blot én af forældrene sygdommen, har hvert af deres børn 50% risiko for at få den. Sygdommene er oftest kendt i familierne, men for nogle typer (især lamin AC) er der mange mutationer (nyopståede tilfælde).

Der er ikke nogen klare tal på forekomsten af LGMD i Danmark, og nogle undertyper er mere sjældne end andre. I RCfM har vi registreret ca. 250 personer med diagnosen limb-girdle.

Hvordan viser sygdommen sig?

Symtomdebut er afhængig af undertypen og kan variere fra tidligt i barnealderen og frem til voksenalderen. De første tegn er oftest øget udtrætning og nedsat kraft i musklerne omkring hofte og skulder. Kraftnedsættelsen i hoftemusklerne giver en “vraltende” gang og problemer med at løbe og gå på trapper. Det kan være nødvendigt at bruge armene til at skubbe fra for at kunne rejse sig fra gulv eller lave møbler.

(Sidst i skrivelsen står kort beskrevet karakteristika ved de enkelte typer af LGMD).

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen stilles på baggrund af forskellige undersøgelser:

  • Beskrivelse af sygdomsforløb, symptomer og evt. familiær disposition
  • En klinisk undersøgelse af personens fysiske tilstand
  • En blodprøve til undersøgelse af blodets indhold af muskelenzymet creatinkinase (CK), som ofte vil være forhøjet som et udtryk for nedbrydelse af muskelvæv.
  • En DNA-analyse, som kan udelukke andre diagnoser (eks. dystrofinipati) og om muligt påvise det defekte gen. Findes gendefekten er diagnosen stillet med sikkerhed.
  • Muskelbiopsi – hvor man undersøger et lille stykke muskelvæv. Undersøgelsen er en mulig undersøgelse til subclassifikation af nogle LGMD-undertyper.

De diagnostiske kriterier er:

  • Nedsat kraft i skulder og hoftemuskler
  • Symptomerne viser sig først i benene
  • Forhøjet CK-værdi
  • Dystrofisk muskelbiopsi
  • Normal eller næsten normal forekomst af dystrofin (et specifikt muskelenzym, som kan ses i muskelbiopsien)

Hvordan forløber sygdommen?

Sygdomsforløbet er afhængigt af, hvilken limb-girdle diagnose man har, og der er derfor store forskelle på graden af kraftnedsættelsen, og hvor hurtigt sygdommene udvikles. De fleste typer LGMD har et langsomt fremadskridende forløb.

Funktionsmæssigt vil personen med LGMD have problemer, som afspejler kraftnedsættelsen og de øvrige symptomer. Mange vil efterhånden få problemer med at gå over længere afstande, gå på trapper og rejse sig fra lave møbler. Han/hun vil desuden få svært ved at løfte og holde armene over skulderhøjde, men vil dog til stadighed kunne bruge sine hænder. Mange personer angiver, at de bliver hurtigt trætte. Nogle personer vil allerede tidligt i barneårene have behov for elektrisk køretøj til at komme rundt udendørs og i nogle tilfælde også indendørs. Andre vil være gående langt op i voksenalderen. I de fleste tilfælde vil LGMD-sygdommene medføre en betydelig kraftnedsættelse i 40-50-årsalderen, og en del må anvende kørestol ude som inde omkring dette tidspunkt.

Mange personer med limb-girdle muskeldystrofi kan klare personlig hygiejne og af- og påklædning, men de fleste har behov for hjælp efter en del år med sygdommen.

Påvirkning og behandling

Limb-girdle muskeldystrofi kan ikke helbredes, og muskelsvækkelsen kan ikke behandles medicinsk. Men der kan gives behandling, som forebygger eller mindsker de komplikationer, der opstår som følge af sygdommen. Her er det vigtigt, at de fagpersoner (speciallæger, terapeuter m.fl.), der er involveret i behandlingen, kender sygdomsudviklingen, så de hele tiden kan være forud og i samarbejde med personen kan tilrettelægge en behandling og sætte den i gang på rette tidspunkt i sygdomsforløbet.

De fleste muskelsvindsygdomme er fremadskridende sygdomme, hvis følger har betydning for personens fysiske, psykiske og sociale liv.

Det er derfor væsentligt, at den iværksatte behandling og de tilbudte hjælpeforanstaltninger tilpasses personens aktuelle livssituation og som et overordnet begreb for indsatsen tales om rehabilitering.

Muskelkraft

Personer med LGMD kan ikke genvinde den muskelkraft, der er tabt som følge af sygdommen, men alle har brug for at aktivere og vedligeholde musklerne for ikke at miste yderligere kræfter i de muskler, der ikke bruges ret meget. Det kan f.eks. ske i form af træning, bevægeøvelser og/eller svømning. For personer, der ikke kan bevæge sig tilstrækkeligt til at holde varmen i et almindeligt opvarmet svømmebassin, bør svømningen foregå i varmtvandsbassin.

Der mangler stadig viden om, hvilken intensitet og form for træning, der kan anbefales (ENMC Workshop 2013, Vissing J, van Engelen BG), men studier tyder på, at træning på kondicykel er sikkert og effektivt til at opbygge konditionen (Sveen et al 2007). Træning bør altid ske efter vejledning af fysioterapeut og skal tage højde for individuelle og aktuelle behov, samt have et forebyggende sigte. Overbelastning og excentrisk træning kan være skadeligt og skal undgås.

Muskelstramninger

Omkring et led kan musklerne, som bevæger leddet i én retning, være svagere end dem, der udfører den modsatte bevægelse. Denne ubalance i muskelstyrken kan medføre at leddet ikke kommer ud i den normale yderstilling, hvilket fører til at der kan opstå muskelstramninger (kontrakturer). Hos personer, der stadig kan gå, kan der være tendens til stramning af akillessenen, hasemusklerne og hoftebøjerne.

For at modvirke stramme led, er det nødvendigt at være opmærksom på ledbevægeligheden. Hvis der er tendens til kontrakturer, udspændes musklerne omkring de led, hvor der er risiko for muskelstramning. Udspændingen kan foretages af en fysioterapeut eller en hjælper.

Det er desuden vigtigt at være opmærksom på, at personen i dagligdagen skifter mellem forskellige stillinger, hvor han/hun naturligt får strakt musklerne: f.eks. ligger på maven og kommer op at stå.

Rygskævhed (skoliose)

Personer, som tidligt er blevet permanente kørestolsbrugere, har øget risiko for at sidde sammensunket og derved udvikle en skæv ryg. Hvis sygdommen først viser sig, når personen er udvokset, udvikles der som regel ikke skæv ryg.

For at modvirke at kørestolsbrugere, der stadig er i voksealderen, udvikler skæv ryg og får stive led i benene, er det vigtigt dagligt at komme op at stå. Det kan f.eks. ske ved at bruge lange benskinner, som stabiliserer knæleddet, eller ved at stå i et vippeleje eller ståstativ. Også voksne, som har mistet evnen til at gå og stå, kan bruge vippeleje eller ståstativ som et middel til at få rettet ryggen og strakt musklerne i benene.

Det er også vigtigt at sørge for, at barnet eller den voksne har en god siddestilling. Det vil sige, at kørestolen er tilpasset personen, så der er fast støtte til ryg, lår og fødder. Personen skal sidde symmetrisk med hoved, krop og ben, og der bør være mulighed for, at han/hun ofte kan skifte stilling, eventuelt ved hjælp af elektriske funktioner på kørestolen.

For nogle børn med LGMD er nødvendigt at anvende korset. Hvis rygskævheden ikke kan styres med korsettet, kan ryggen gøres stiv ved en operation.

Vejrtrækning/lungeinfektioner

Som følge af den svage kropsmuskulatur får en person med limb-girdle muskeldystrofi på et tidspunkt i sygdomsforløbet ofte påvirket vejrtrækningsevne og dermed nedsat hostekraft. Dette kan betyde, at der er øget risiko for, at simple forkølelser udvikler sig til lungebetændelse, når personen ikke kan hoste slimen væk fra luftvejene. Såfremt der er tale om stærkt nedsat vejrtrækningsevne, kan vejrtrækningen blive utilstrækkelig og brug af respirationshjælpemidler kan være nødvendig.

Hvis personen har tendens til hyppige lungeinfektioner, skal han/hun så vidt muligt undgå træk og kulde, som kan føre til forkølelser og lungebetændelse.

Har personen problemer med at få slimen i luftvejene løsnet og hostet op, kan han/hun få brug for hostehjælp, eventuelt kombineret med slimløsnende medicin, som fås i håndkøb. For at forbedre evnen til at hoste kan han/hun desuden bruge et CPAP-apparat. Apparatet blæser luft ned i lungerne og medvirker derved til at udspile luftvejene, så slimen i luftvejene bliver løsnet, og personen får lettere ved at hoste den op.

I tilfælde af forkølelse, hvor der danner sig slim i lungerne, bør personen skifte stilling hyppigt, så slimen ikke samler sig i bestemte dele af lungerne.

Der kan forekomme så udtalte vejrtrækningsproblemer under søvn, at det kan være nødvendigt at få støttet vejrtrækningen med en respirator enten i form af en Bi-pap med næsemaske eller en tracheostomi (respirator tilsluttet via et hul i halsen).

Personer med LGMD anbefales at få målt vejrtrækningsevnen (lungefunktionen eller vitalkapaciteten) i forbindelse med den neurologiske kontrol. Hvis målingen viser en væsentlig påvirket lungefunktion, eller der er problemer med gentagne lungeinfektioner og slimproblemer, kan der henvises til nærmere undersøgelse på et af de tre respirationscentre i Danmark: RCØ på Rigshospitalet, Glostrup; RCV på Aarhus universitetshospital Skejby eller RC Syd på Odense Universitetshospital.

Hjertet

Hjerteproblemer er ikke et generelt symptom ved LGMD, men kan ses hos nogle undertyper. Det er derfor vigtigt, at kontrollerende læge også undersøger for hjertekomplikationer og henviser til kardiologisk specialafdeling, hvor der kan foretages EKG og Ekkokardiografi.

Ved påvirket hjerte behandles dette forebyggende med medicin.

Medicin

Man skal generelt være tilbageholdende med at give medicin til personer med limb-girdle muskeldystrofi, da mange typer medicin kan have uheldige bivirkninger. Selv ved brug af håndkøbsmedicin vil det være en god idé at rådføre sig med sin læge, inden man tager medicinen.

RehabiliteringsCenter for Muskelsvind har udarbejdet et medicinkort, som beskriver de præparatgrupper, der skal anvendes med særlig forsigtighed. Generelt er det altid vigtigt at fortælle sin diagnose, når man er til behandling hos tandlæge, på skadestue eller ved eventuelle operationer.

Kortet kan hentes og printes her.

 

Hjælp og hjælpemidler

Det er vigtigt hele tiden at være opmærksom på, hvordan personen kan opnå og vedligeholde færdigheder blandt andet ved at bruge hjælpemidler. Behovet for og kravene til hjælpemidler ændres hele tiden i takt med udviklingen i sygdommen og personens alder. Det skal derfor jævnligt vurderes, om hjælpemidlerne dækker de aktuelle behov. Hjælpemidler udlånes af kommunen.
I forhold til bolig skal det løbende vurderes, om der skal ske ændringer, for at personen kan fungere bedst muligt. Sociallovgivningen giver mulighed for at få tilskud til de nødvendige boligændringer. Hvad der er nødvendigt, vil altid bero på myndighedernes skøn i hvert enkelt tilfælde.
De merudgifter, der er forbundet med at have et barn med nedsat funktionsevne, har familien også mulighed for at få dækket via sociallovgivningen. Barnet skal være under 18 år, for at familien kan opnå tilskud. Forældre til et barn med Beckers muskeldystrofi har desuden mulighed for at få kompensation for tabt arbejdsfortjeneste.
Når personen er 18 år, ophører forældrenes forsørgelsespligt, og dermed også deres mulighed for at få dækket merudgifter. Den unge skal herefter selv søge socialforvaltningen om råd, vejledning og økonomisk støtte ud fra de paragraffer i sociallovgivningen, som gælder voksne. Det vil blandt andet sige støtte i forbindelse med uddannelse og/eller erhvervsarbejde, boligindretning og hjælperordning, hvis den unge via et aktivt liv har behov for praktisk hjælp i hverdagen. Arbejde under særlige vilkår eller evt. førtidspension kan blive aktuelt.
De nævnte tilskudsmuligheder gives efter et individuelt skøn, og det er derfor vigtigt nøje at beskrive behovet, så den unge kan få den hjælp, han/hun er berettiget til. Læs mere http://rcfm.dk/raad-og-vejledning/sociallovgivning/

Psykiske og psykosociale aspekter

Det er en stor psykisk belastning at få at vide, at man har en muskelsvindsygdom. De mange nye og usikre situationer, der følger med, og det uforudsigelige fremtidsperspektiv kan skabe bekymring og usikkerhed. Det langsomt fremadskridende sygdomsforløb betyder, at personen skal tilpasse sig nye situationer, som han/hun ikke kan klare fysisk. Det er vigtigt, at personen og familien får mulighed for at få hjælp til at tackle disse problemer. Det kan ske i form af rådgivning og information fra kompetente fagfolk. Desuden kan det ofte være en god støtte at få kontakt til andre personer med samme sygdom.

I RehabiliteringsCenter for Muskelsvind arrangeres en række kurser, hvor der udover det faglige indhold lægges vægt på, at brugere i samme situation eller med samme diagnose får mulighed for at udveksle erfaringer og støtte hinanden.

I Muskelsvindfondens regi er der oprettet mange bruger- og interessegrupper, som blandt andet arrangerer møder og temadage, der både har et socialt og fagligt formål.

I nogle tilfælde kan der være brug for professionel hjælp til at mestre problemerne. Det kan ske i form af en eller flere samtaler med en psykolog. Henvisning til en psykolog kan ske via den praktiserende læge.

LGMD undertyper

Skematisk kan man opstille typerne relateret til arveanlæggets placering på kromosomerne og genproduktet på følgende måde:

Navn Type Gen-placering Genprodukt
Forekomst  Dominant
LGMD 1A 5q31.2 Myotolin
LGMD 1B 1q22 Lamin A/C
LGMD 1C 3p25.3 Caveolin 3
LGMD 1D 2q35 Desmin
LGMD 1E  7q36.3 DNAJB6
LGMD 1F 7q32.1-q32.2 Ukendt
LGMD 1G 4q21 Ukendt
   LGMD 1H  3p25.1-p23  Ukendt
 CAPN3
Forekomst  Recessive
ca 65 % af alle med LGMD 2D 17q21.33 α-sarcoglycan
barndomsform har LGMD 2E 4q12 β-sarcoglycan
en af disse fire typer LGMD 2C 13q12.12 γ-sarcoglycani
LGMD 2F 5q33.3 δ-sarcoglycan
 
15 % i DK LGMD 2A Kromosompar 15 Calpain/CAPN3
 5 % LGMD 2B Kromosompar 2 Dysferlin/DYSF
 3 % LGMD 2G Kromosompar 17 Telethonin/TCAP
 ukendt LGMD 2H Kromosompar 9 TRIM32
 35 % i DK LGMD 2I Kromosompar 19 FKRP
 ukendt LGMD 2J Kromosompar 2 Titin
 ukendt LGMD 2K Kromosompar 9 POMT1
 10 % i DK LGMD 2L  Kromosompar 1 ANO5
 ukendt LGMD 2M  Kromosompar 9 FKTN
 ukendt LGMD 2N  Kromosompar 14 POMT2
 ukendt LMGD2O Kromosompar 1 POMGNT1
 ukendt LGMD2Q Kromosompar 2 PLEC

Sammenholdt med ovenstående typeinddeling opstilles i det følgende de kliniske fund for de enkelte typer, som de beskrevet idag

- autosomal dominant arvelige typer

LGMD 1A

  • sygdomsdebut i 18-40 år
  • langsom progression
  • kun let forhøjet CK-værdi
  • dysartri (motorisk taleforstyrrelse)

LGMD 1B

  • sygdomsdebut 4fra fødsel til voksenalderen
  • muskelsvaghed i hofterne
  • kontrakturer i albuer
  • ofte hjerteaffektion, tiltagende med alderen
  • CK normal eller let nedsat

Sygdomsbilledet er anderledes end ved Emery-Dreyfuss MD, hvor der ses udtalte kontrakturer i ryg, achillessener og albuer, selvom hjerteaffektionen kan ligne den, der ses ved LGMD 1B.

LGMD 1C

  • sygdomsdebut fra 5-års alderen
  • muskelsmerter og kramper efter anstrengelse
  • forstørret lægmuskel
  • let til middel muskelsvaghed i proximale muskler
  • varierende progression
  • CK værdi noget forhøjet

LGMD med anden påvist proteinmangel

Laminin A2 (merosin) (kan være ressecivt arvelig)

  • sygdomsdebut i voksenalder
  • ikke udprægede kontrakturer
  • hypertrofi af lægmusklen
  • mild svaghed af ansigtsmuskulatur

Laminin β-1

  • debut i barndommen
  • sekundær laminin β-1 mangel ses oftest i biopsier fra voksne
  • sygdomsdebut i barndommen
  • muskelsvaghed, kontrakturer, rigid spine – overlap med AD Emery-Dreifuss MD/Bethlem myopati

- autosomal ressesivt arvelige typer

Sarcoglycanopatier (LGMD2 C,D,E og F)

Ved disse sygdomme kan der være helt eller delvis mangel på proteinet og symptomerne vil afhænge af dette. Generelt kan siges:

  • ofte sygdomsdebut i barndommen (helt mangel fra 3-15 år, delvis mangel fra teenager til ung voksen)
  • sjældent sygdomsdebut i voksenalder
  • progression varierende. Ikke kun typen, men familiære specifikationer har betydning for prognosen
  • “kan være DMD/BMD-lignende” men ikke intellektuel affektion
  • forstørret lægmuskel. Involvering af skulderbladets og -buens (deltoideus) muskler fra sygdomsdebut, svaghed i bækkenmuskulaturen er mere udtalt end i lårets muskler
  • påvirkning af hjertemuskulaturen er beskrevet – især ved 2C, 2E og 2F
  • respirationskomplikationer hyppige
  • CK let til stærkt forhøjet

Calpainopati (LGMD2A)

  • sygdomsdebut i 2-45 års alderen, men ses typisk i aldersgruppen 8-15 år
  • skulderbladmuskulatur er involveret, ofte engelvinger
  • ofte relativt god kraft i hoftestrækkere og hofternes indadførere
  • tendens til “vraltende gang” og tågang
  • der kan være tidlig skoliose og kontrakturer i akillessenerne
  • hjerte- og respirationspåvirkning er sjælden
  • progression varieret, måske tendens til sammenhæng mellem sen debut og hurtig progression
  • CK kan være normal, men er ofte let til svær forhøjet
  • Kan påvises genetisk

Dysferlinopati, dysferlinmanglen, Mioshi (LGMD2B)

  • Sygdomdebut i sen teenagealder, dvs > 15 år
  • Før sygdomsdebut ofte god motorisk styrke
  • Oftest langsom progression
  • Hos nogle er der typisk muskelsvaghed i skulder- og hofemuskulatur
  • Hos andre er der distal muskelpåvirkning (fødder og hænder) (Mioshi)
  • Kan være forbundet med muskelsmerter og -hævelse
  • Hjerte- og respirationspåvirkning er sjælden
  • CK er væsentlig forhøjet (kan være mere end 100 x normal)
  • Kan påvises genetisk

LGMD 2G og 2H er meget sjælden og kun registreret i henholdsvis Brasilien og Canada

Fukutinrelateret/FKRP – LGMD2I

  • Symtpomdebut 10-20 år (kan være tidligere eller senere)
  • Findes i to former homozygot og heterozygot; hvoraf sidstnævnte form ofte har et mere progressiv forløb med tidligt tab af gangfunktion
  • Pseudohypertrofi i lægmusklerne (forstørret)
  • Symmetrisk påvirkning – først i hoftemusklerne resulterende i besværet gang, herefter i skuldermusklerne med besvær med at løfte armene over/til skulderhøjde
  • Hjerte og respiration er påvirket, specielt ved den heterozygote form
  • Der kan være tendens til forstørret tunge

Titin/TTN-elateret – LGMD2J

  • Titin-genet er et af kroppens allerstørste gener, og giver mulighed for utallige genforandringer
  • LGMD2 undertypen er sjælden og indtil videre kun sparsomt beskrevet
  • Sygdomsdebut kan været meget varierende – fra fødsel til 30 års alderen.
  • Progressionen er varierende, men debuterer ofte i de proximale muskler, med en senere involvering af de distale muskler
  • Der kan være påvirket hjerte og respiration
  • CK er stærkt forhøjet

(Titin-genet kan også være muteret i en form for centronucleær myopati)

LGMD2 K – POMT1 relateret

Der er kun beskrevet få tilfælde med denne type. Ud fra disse er symptomerne følgende:

  • Symptomdebut i barndommen
  • Muskelsvaghed og atrofi i hofter, lår og skuldre
  • Indlæringsvanskeligheder
  • Let forhøjet CK

Genet er også beskrevet i en form for kongenit muskeldystrofi

LGMD2L – ANO5

  • Symptomdebut mellem 20-50 år, men kan være tidligere
  • Ofte atrofi og nedsat kraft i lår og lægge, symptomerne kan være asymmetriske med normal muskelfylde på den ene side og atrofi på den anden side.
  • Der kan være hypermobilitet af knæleddene (eller knæleddet)
  • Langsom progression
  • Som regel ingen hjerte eller respiratorisk påvirkning, dog kan der være respiratorisk påvirkning som følge af kraftnedsættelsen i respirationsmusklerne
  • Kvinder er ofte mindre påvirkede end mænd
  • CK er forhøjet