Sygdomsbeskrivelse for DMD

Duchennes muskeldystrofi (DMD) skyldes en mangel på proteinet dystrofin, som er vigtig for muskelcellernes funktion. Når proteinet mangler, sker der et tab af muskelfibre og musklerne svækkes. Sygdommen er opkaldt efter den franske læge, Duchenne, der beskrev sygdommen sidst i 1800-tallet.

DMD opstår hos drenge, men i visse tilfælde kan mildere symptomer ses hos piger og kvinder, som bærer sygdomsgenet. Se beskrivelsen for DMD-bærere.
Der findes en mildere form af sygdommen, Beckers muskeldystyrofi (BMD), hvor tabet af muskelceller har et andet og mildere forløb. Sygdommene omtales under ét som dystrofinopatier.
I Danmark bliver der født ca. fem drenge med DMD om året, og der er i alt ca. 170 personer, som har sygdommen.

Hvor sidder sygdommen

Dystrofin findes hovedsageligt i skeletmusklerne (de muskler, der bruges til bevægelse) og i hjertemusklen, men der findes også en mindre mængde dystrofin i hjernen. Dystrofin arbejder sammen med andre proteiner på at beskytte og styrke musklerne og forhindre skader. Når dystrofin mangler, nedbrydes muskelfibrene og erstattes af fedt og bindevæv.

Hvem kan få sygdommen

DMD er en arvelig sygdom, som skyldes en mutation/ændring i dystrofin-genet, som sidder på X-kromosomet. Hos ca. 1/3 er mutationen opstået hos drengen; hos 2/3 er mutationen nedarvet fra moderen ved en X-bunden arvegang.

En kvinde har to X-kromosomer, og hvis hun bærer arveanlægget for DMD på det ene X-kromosom, vil der være 50 % risiko for, at hendes barn får en kopi af sygdomsanlægget. Hvis barnet er en dreng, vil det betyde, at han udvikler DMD. Hvis barnet er en pige, vil hun være bærer uden at udvikle symptomer. Et lille antal af de kvindelige bærere har selv en mild grad af muskelsvækkelse, og de kaldes manifeste bærere eller anlægsbærere med symptomer.

Når Duchennes muskeldystrofi bliver diagnosticeret i en familie, tilbydes familien genetisk/arvebiologisk rådgivning om muligheden for, at andre familiemedlemmer kan have sygdomsgenet og risiko og forholdsregler ved eventuel graviditet.

Hvordan viser sygdommen sig

De første tegn på sygdommen viser sig ofte, mellem 1- og 3-årsalderen, med tegn på nedsat muskelkraft i mave- og hoftemuskler. Den motoriske udvikling er ofte langsommere end hos jævnaldrende. Gangen kan være forsinket, og den påvirkede muskelkraft i hoftemusklerne viser sig ved, at drengen går langsommere, har besvær med at løbe og hoppe, falder let og har svært ved at rejse sig fra gulvet uden at bruge armene.
Lægmusklerne er ofte usædvanligt veludviklede at se på. Selv om læggene kan være stærke, skyldes dette også, at der dannes bindevæv mellem muskelfibrene. Fænomenet kaldes pseudohypertrofi, som betyder falsk forstørrelse.

Nogle børn har en forsinket taleudvikling.

Diagnosen stilles på baggrund af forskellige undersøgelser

  • En fysisk undersøgelse af barnet suppleret af forældrenes beskrivelse af barnets udvikling
  • En blodprøve, som vil vise en stærk forhøjet værdi af muskelenzymet creatinkinase (CK)

En genetisk undersøgelse af blodprøven kan bekræfte mistanken om dystrofinopati og vise typen af mutation. Det betyder, at man med ret stor sikkerhed kan sige, om det er DMD eller den mere langsomt fremadskridende Beckers muskeldystrofi (BMD).

Tidligere anvendte man ofte en muskelbiopsi, hvor der undersøges et lille stykke muskelvæv for indholdet af proteinet dystrofin. Med den genetiske undersøgelse er dette sjældent nødvendigt længere.

Dystrofin-genet er et af de største af menneskets gener med 79 exons/”brikker”, som skal følge en hel bestemt rækkefølge, for at kunne producere dystrofin. Hvis der et eller andet sted på genet er en mutation, forhindres denne produktion. Mutationen kan sidde alle steder på genet og kan have karakter af en deletion (et exon mangler), en duplikation (et exon er kopieret) eller en punktmutation (en ganske lille forandring et sted på genet).

Forskning i medicin, der kan påvirke eller genskabe produktionen af dystrofin, er målrettet den specifikke mutation. Det er derfor vigtigt at afklare typen af mutation. Læs mere under Forskning.

Hvordan forløber sygdommen

Der sker et tiltagende tab af muskelkraft, fordi muskelfibrene gradvist ødelægges. Den nedsatte muskelkraft vil i første omgang mest påvirke hofter og ben og vise sig ved, at drengen rejser sig ved at bruge hænderne til at skubbe fra på knæ og lår, før han kan rejse sig helt op. I fagsprog kaldes det Gowers manøvre.

Han står og går med et øget lændesvaj og ”strutmave”. Dette skyldes, at bækkenet vippes frem på grund af de svage hofte- og mavemuskler, og drengen lægger overkroppen tilsvarende bagud for at holde kroppen i balance. Gangen bliver tungere og mere vraltende og usikker, og han bliver hurtigere træt. Han vil ofte gå mere og mere på tæer, fordi han bruger sine lægmuskler til at strække knæene.

Muskelsvækkelsen vil over tid brede sig til skuldre og arme.

Behandling med binyrebarkhormon/steroid forsinker tabet af muskelkraft og betyder, at gangfunktionen forlænges ud over sygdommens naturlige udvikling, hvor barnet ville ophøre med at gå i 8-13-årsalderen.
Med medicinsk behandling forsinkes dette tidspunkt i en periode, og nogle unge går stadig i teenageårene. Der er dog stor variation, og nogle personer har et hurtigere fremadskridende forløb.

Der vil generelt være brug for manuel kørekørestol eller udendørs el-køretøj i 8-11-årsalderen. I begyndelsen til transport over længere afstande, men efterhånden mere og mere. En del drenge får elektrisk kørestol i 10-12-årsalderen.

Påvirkningen af muskelkraften i armene bliver mere udtalt, og i løbet af teenageårene vil mange have brug for hjælp til de fleste daglige ting som f.eks. at spise, bade, komme i seng og vende sig i sengen. Selv om kræfterne også bliver mindre i hænder og fingre, vil han langt op i voksenalderen kunne bruge computer og køre sin elektriske kørestol.

Påvirkning af kropsmusklerne og vejrtrækningsmusklerne har betydning for hosteevnen. Den nedsatte vejrtrækningsevne vil på et tidspunkt medføre, at han får brug for støtte til vejrtrækningen. Muligheden for at gøre brug af respirator er en væsentlig årsag til, at personer med Duchennes muskeldystrofi i dag kan leve et aktivt voksenliv.

Påvirkningen af hjertet eller vejrtrækningen kan være alvorlig og i nogle tilfælde livstruende, og problemer i mave- og tarmområdet kan kræve særlig behandling. Det er derfor vigtigt at have en tæt kontakt til neurolog, hjertelæge og respirationslæge gennem hele livet.

Som tidligere nævnt kan taleudviklingen være påvirket hos nogle, men evnen til at kunne tale bevares hele livet. I teenage- og voksenårene kan der komme udtaleproblemer på grund af pseudohypertrofi (forstørrelse) og slaphed i tungemusklen.

Påvirkninger og behandlinger

Duchennes muskeldystrofi kan ikke helbredes eller trænes væk. Behandlingen går ud på at forsinke tabet af muskelkraft og mindske de følgevirkninger, der opstår som komplikation til den tiltagende kraftnedsættelse. Det er derfor vigtigt, at de fagpersoner (speciallæger, terapeuter m.fl.), der er involveret i behandlingen, kender sygdomsudviklingen, så de hele tiden kan være på forkant med sygdommens udvikling og i samarbejde med forældre og personen med DMD tilrettelægge, iværksætte og justere behandlingen.

I det følgende nævnes følgevirkninger og de behandlingsmuligheder, der bliver aktuelle. Læs desuden familieguiden for DMD, som er en dansk oversættelse af retningslinjer for standardbehandling fra det internationale netværk Treat-NMD.

Nedsat muskelkraft

Medicinsk behandling med binyrebarkhormon (Prednisolon eller Deflazacort) tilbydes i dag som standardbehandling og opstartes, mens drengen er gående, og før han er begyndt at tabe muskelkraft. Behandlingen kan have en del bivirkninger og iværksættes og overvåges af kontrollerende læge. Overvægt, mental påvirkning (fx koncentrationsbesvær), knogleskørhed, påvirket vækst og forsinket pubertet er blandt bivirkningerne, og det kan være nødvendigt at justere dosis, skifte præparat og iværksættes andre tiltag og medicin for at mindske de uønskede bivirkninger.

Det er vigtigt at støtte en aktiv bevægelse i alle stadier af sygdommen. Formålet er at vedligeholde muskelkraften uden at overbelaste og udtrætte. Det kan være i hverdagsaktiviteter og leg eller ved træning – fx i vand – hvor vandets opdrift gør det lettere at bruge de svagere muskler. Det kan være vanskeligt at finde balancen mellem belastning og overbelastning, men ofte er personen god til selv at mærke efter. Man kan med fordel være opmærksom på, at tøj og sko ikke bebegrænser bevægelsen.

Når gangfunktionen er ophørt, er det vigtigt fortsat at vedligeholde muskelkraften i de bevægelser, der er mulige. Under træningen skal udgangsstillingerne tilpasses, for at finde det niveau musklerne kan arbejde på. Hvis man ikke arbejder med at vedligeholde muskelkraften, kan musklerne miste kraft, fordi de er inaktive. Man skal stadig huske balancen mellem belastning og overbelastning.

Muskelstramninger

Muskelstramning, også kaldet kontrakturer, er en følge af den nedsatte muskelkraft og opstår, fordi musklerne, som bevæger leddet i én retning, er svagere end dem, som udfører den modsatte bevægelse eller fordi musklen over lang tid holdes i en forkortet stilling (fx kontrakturer i akillessenen pga. tågang, eller kontrakturer i hofte og albuer pga. siddestilling med bøjede hofter og albuer).
For at mindske kontrakturer er det vigtigt at udspænde musklerne. Mens personen er gående, er det hofte- og fodledsmuskler. Ved kørestolsbrugere er det desuden musklerne omkring knæ, hænder, underarme, albuer og nakke.

Ved en stram/kontrakt muskel skal den mulige bevægelse stadig vedligeholdes. Udspændingen kan foregå ved en fysioterapeut, som også kan instruere forældre og/eller hjælpere i øvelserne. Hvis man skal minimere risikoen for kontrakturer i et led, som er begyndt at blive stramt, skal udspændingen ske dagligt.

Tæt på gangophør og lige efter gangophør, bør man supplere med et vippeleje, som giver en længerevarende udspænding.

Når akillessenerne begynder at blive stramme, anbefales det at bruge natskinner til at holde leddet i en vinkelret stilling. En eventuel stramning (kontraktur) kan behandles med gipsbehandling eller operation. Man skal være opmærksom på, at kontrakturer kan påvirke siddestillingen uhensigtsmæssigt og øge risikoen for rygskævhed (skoliose).

Rygskævhed

De svage hofte- og mavemuskler øger lændesvajet, og en asymmetrisk stramning i hofteleddene kan påvirke bækkenets stilling. Det kan være svært ikke at udvikle uhensigtsmæssige bevægelser og hvilestillinger, men det er vigtigt tidligt at være opmærksom på at undgå dette, fx ved at være opmærksom på en god siddestilling.

Når gangen er ophørt, øges risikoen for kontrakturer og rygskævhed. Målet er derfor at vedligeholde gang- og standfunktion længst muligt.

Behandling med steroid og forsinkelsen af gangophøret har haft en stor effekt på udvikling af rygskævhed; hvor rygoperationen tidligere var nødvendig hos næsten alle unge med DMD, er det i dag kun en mindre del af de unge, der bliver opereret. I nogle situationer vil man efter gangophør anbefale et stift korset, som kan støtte ryggen i en opret stilling og minimere/forsinke udviklingen af rygskævhed.

Udover tidlig vejledning i lejring og siddestilling, er der efter gangophør brug for løbende specialtilpasning af siddestillingen i kørestolen. En god siddestilling er utrolig vigtig for at opnå størst mulig funktion og for at nedsætte risikoen for tab af færdigheder. Som udgangspunkt skal stillingen være symmetrisk med god støtte af ryg, lår, fødder og nakke og med mulighed for hyppige stillingsskift. Læs mere om siddestillinger her.

Påvirket vejrtrækning

Almindelig vejrtrækning foregår med mellemgulvsmusklen/diafragma, der som et stempel trækker luften ind i lungerne. Ved host er diafragma aktiv sammen med mavemusklerne. Da disse muskler også er påvirket af muskelsvindsygdommen, vil host og vejrtrækningsevne derfor også blive nedsat.

Vitalkapaciteten (den mængde luft, der kan pustes ud efter en maksimal indånding) bliver gradvis mindre. Det anbefales derfor tidligt at lave pustelege og vejrtrækningsøvelser.

Påvirkning af vejrtrækningen øges efter gangophør. I første omgang mærkes den påvirkede vejrtrækning mest i form af udtrætning ved gentagne host, men efterhånden bliver der brug for hostestøtte eller hjælpemidler for at mindske risikoen for lungeinfektioner. En CPAP-maske er et hjælpemiddel, der øger flowet af luft i luftvejene, hvorved slimen løsnes og lettere hostes op; en hostemaskine kan hjælpe med at få slimen væk fra luftvejene. Læs om begge dele her.

Da vejrtrækningen er mest sårbar under søvn, vil man i løbet af puberteten se de første påvirkninger af vejrtrækningen om natten.

Alle personer med DMD får brug for vejrtrækningshjælp døgnet rundt. I første omgang er det om natten med en næsemaske tilkoblet en respirator (noninvasiv ventilation, NIV), der støtter vejrtrækningen, men senere vil der blive brug for vejrtræksstøtte døgnet rundt. Dette vil tilbydes som invasiv respirationshjælp – dvs. en respirator, der understøtter vejrtrækningen via en slange i luftrøret. (LINK)

Det anbefales, at personer med DMD vaccineres mod influenza og lungeinfektion (pneumokokinfektion) fra et tidligt tidspunkt. Dette drøftes og iværksættes ved den neurologiske kontrol.

Nedsat hjertefunktion

Hjertet er også en muskel, og den manglende dystrofinproduktion påvirker derfor også hjertemusklen, som bliver forstørret og slap (dilateret kardiomyopati). I teenagealderen vil mere end halvdelen af personer med DMD have påvirkning af hjertet, og i voksenalderen ses påvirkningen hos mere end 90 % med sygdommen.

Man anbefaler kontrol på en specialiseret hjerteafdeling fra en tidlig alder med henblik på at kunne støttende medicinsk behandling på det rigtige tidspunkt.

Der kan forekomme behandlingskrævende forstyrrelser i hjerterytmen.

Knogleskørhed (Osteoporose)

Personer med DMD får knogleskørhed pga. lav muskelmasse og manglende belastning af knoglerne, men specielt som følge af den medicinske behandling med binyrebarkhormon. Mange får små brud på knoglerne i benene eller ryggen. Disse brud er ofte asymptomatiske, dvs. at der ikke umiddelbart er symptomer, og at man opdager dem tilfældigt ved en skannings- eller røntgenundersøgelse, men de kan også give smerter.

Det er vigtigt med en sund og varieret kost og behov for at supplere med tilskud i form af kalk og D-vitamin eller anden medicin.

Vægtproblemer og kostvejledning

Mange personer med DMD bliver overvægtige, når det begynder at blive svært at gå, og efter gangen er ophørt. Overvægten er en kombination af mindre fysisk aktivitet og en bivirkning til steroidbehandlingen, som ofte medfører en øget sult. Ved opstart af steroid tilbydes vejledning ved diætist, men det er optimalt med en løbende vejledning.

Halvdelen af voksne med DMD bliver undervægtige. Det kan være fordi, det tager lang tid at tygge og synke maden, men det kan også være et tegn på, at vejrtrækningen er utilstrækkelig, og der er behov for et respirationshjælpemiddel.

Også i voksenalderen anbefales kostvejledning ved diætist og evt. kosttilskud. Der kan blive behov for en mavesonde (PEG-sonde), for at få tilstrækkeligt næring og supplere det man selv spiser

Mundhygiejne og tandpleje

Det er vigtigt at være grundig med tandbørstningen og gå regelmæssigt til tandlæge. Der kan komme ændret bidfunktion, som kan påvirke evnen til at tygge, og specielt i voksenalderen kan der komme nedsat kraft og stramning i kæbemuskulerne, så man ikke kan åbne munden ret højt. Der kan være brug for vurdering hos specialtandlæge pga. den ændrede bidefunktion.

Mave og tarm

Forstoppelse eller træg mave kan være et problem hos personer med DMD i alle aldre, men tiltager med alderen. Den nedsatte muskelkraft påvirker tarmens bevægelser (peristaltikken), og kan føre til kvalme, opkast, mavesmerter, tab af appetit og tynd, sivende afføring. Det er vigtigt at få hjælp til at håndtere maveproblemer på et tidligt tidspunkt.

Nogle få drenge kan have svært ved at blive renlige. Der er ikke umiddelbart fysiologiske forklaringer på dette, og man skal have en forventning om, at drengen bliver renlig med både urin og afføring.

Kognitiv påvirkning

Nogle personer med DMD klarer sig godt fagligt og intellektuelt, men nogle personer har kognitive vanskeligheder (fx at lære, at forstå, at erkende) og kan have brug for individuelt tilrettelagt undervisning eller støtte.

Vanskeligheder i skolen kan skyldes specifikke indlæringsvanskeligheder såsom ordblindhed, problemer med opmærksomhed, læseindlæring, sproglige og/eller abstrakte funktioner. Det kan være svært for nogle børn med DMD at skelne talelyde fra hinanden, og de kan have svært ved at lære at læse ord og ved at udtale bogstavernes lyde, selvom ordforrådet ofte er normalt. Nogle personer med DMD vokser sig fra eller lærer at kompensere for den nedsatte sproglige funktion, mens andre oplever vedvarende udfordringer.

Problemer med planlægning og problemløsning (eksekutive funktioner) samt problemer med at fastholde og bearbejde information (arbejdshukommelse) kan gøre det vanskeligt for nogle børn at planlægge og guide sig selv igennem komplekse opgaver, hvilket kan påvirke deres indlæring og funktionsniveau i dagligdagen. Problemer med eksekutive funktioner og arbejdshukommelse overses nogle gange af forældre og lærere, men bliver ofte mere tydelige, når forventninger til drengenes selvstændighed med alderen bliver større.

Vanskeligheder i skolen kan også skyldes en mere generel nedsat kognitiv funktion hen over alle funktioner. Omkring 30 % af børn med DMD har en lavere IQ (i lettere eller sværere grad) end deres jævnaldrende, hvilket betyder, at de er langsommere eller anderledes i deres mentale udvikling end andre personer.

I forhold til drenge uden DMD ses der hos en lille gruppe af drenge med DMD lidt oftere ADHD (12-32%), autisme (3-15%) og tvangstanker og -handlinger (OCD) (5-14%).

Årsagen til de kognitive vanskeligheder er endnu ikke afklaret, men manglende dystrofin i hjernen kan være en medvirkende årsag.

Det er vigtigt at understrege, at der er stor forskel på, hvilke vanskeligheder det enkelte barn oplever, og at ikke alle børn med DMD har kognitive vanskeligheder.

RCFM anbefaler, at alle børn med DMD bør have en børneneurologisk undersøgelse inden skolestart. Dette bør gøres for at sikre, at barnet får den bedst mulige skolegang med hensyntagen til eventuelle kognitive vanskeligheder.

Hvis der på et senere tidspunkt opleves kognitive eller indlæringsvanskeligheder hos en dreng med DMD, er det vigtigt at familien, barnets lærere eller pædagoger taler sammen og sammen får afklaret, om det er hensigtsmæssigt at henvise barnet til kommunens Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR). Da de kognitive vanskeligheder kan være forskellige fra barn til barn, er det nødvendigt med en bred vurdering af barnets kognitive formåen.

Læs mere om indlæringsvanskeligheder her

Reaktioner på sygdommen

Erfaringer viser, at der er en øget risiko for at drengen – på grund af begrænsningerne i sine aktivitets- og deltagelsesmuligheder – kan opleve at blive isoleret og opleve en række psykiske belastninger, som kan give ham følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer.

Ved diagnosetidspunktet har drengen ikke de store fysiske begrænsninger, og sygdommen påvirker ikke hans selvbillede. Derimod er forældrene ofte i krise eller sorg på grund af prognosen for sygdomsudviklingen og de deraf følgende begrænsninger. I skolealderen har drengen som regel erhvervet en viden om sin egen formåen og uformåen set i forhold til andre børn. Han forholder sig som regel positivt til skolestarten, men det er vigtigt, at skolelærerne og den praktiske hjælper er velinformerede om sygdommen, udviklings- og kompensationsmuligheder.

I perioden lige inden gangophør kan nogle drenge bruge mange mentale ressourcer på at planlægge, hvordan de skal klare dagligdagen.

Når drengen er blevet kørestolsbruger og afhængig af hjælp fra andre, kan der komme en periode, hvor han oplever fysiske, psykiske og sociale tab set i forhold til de jævnaldrende kammerater.

Som ung får han flere og flere hjælpere og skal lære at bruge sine hjælpere til sin personlige pleje og til alle andre praktiske gøremål. Den unge skal understøttes i at have et aktivt udadrettet liv med naturlige sociale kontakter til omverdenen. Desuden skal den unge forberede sig på senere at flytte til en selvstændig bolig med hjælpeordning.

Forskning

Man har i mange år forsket i muligheder for at påvirke produktionen af dystrofin i håbet om at forsinke og forhindre tabet af muskelkraft. Forskningen retter sig mod at påvirke de enkelte mutationer på dystrofi-genet. Aktuelt er der ikke godkendt medicin i Danmark.

Læs mere om dette under forskning

Hjælpemidler og øvrig hjælp i dagligdagen

I takt med at kræfterne svinder, får personen brug for hjælpemidler og hjælp til at udføre personlige og daglige færdigheder. Det gælder i videst muligt omfang om at afhjælpe tab af færdigheder, så han hele tiden er så selvhjulpen som mulig. Behovet for og kravene til hjælpemidler ændres hele tiden i takt med alderen og progressionen af sygdommen. Det skal derfor jævnligt vurderes, om hjælpemidlerne dækker de aktuelle behov. Hjælpemidler bevilges af kommunen. Læs nærmere under Hjælpemidler

Hos personer med DMD kan det være nødvendigt at ændre på boligen, søge tilskud til bil, søge praktisk hjælp og søge om dækning af nødvendige merudgifter. Læs mere om dette under Råd og vejledning

Kilder

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and neuromuscular, rehabilitation, endocrine, and gastrointestinal and nutritional management. Lancet Neurol. 2018;17(3):251-267.

Birnkrant DJ, Bushby K, Bann CM, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: respiratory, cardiac, bone health, and orthopaedic management. Lancet Neurol. 2018;17(4):347-361.