Sygdomsbeskrivelse

Sammenfatning

ALS angriber de nerveceller i hjernen og rygmarven, som ved viljens hjælp styrer musklernes bevægelser.

Der findes fire typer af ALS:

  • Typisk ALS
  • Progressiv bulbær parese, ALS
  • Progressiv muskelatrofi, ALS-mistanke
  • Primær lateral sklerose, ALS-mistanke

ALS er vanskelig at diagnosticere.

Ca. 400 danskere har ALS. Der diagnosticeres ca. 130 nye tilfælde om året. Den gennemsnitlige levetid med sygdommen uden vejrtrækningshjælp er 2-3 år.

5-15 % udvikler frontotemporal demens og ca. 50 % får adfærdsforstyrrelser.

Syn, hørelse og følesans forbliver normal gennem sygdommen.

Der findes ingen effektiv medicinsk behandling, der kan stoppe udviklingen af ALS.

ALS er den mest anvendte forkortelse for amyotrofisk lateral sklerose. Det er en sygdom, der angriber de nerveceller i rygmarven og hjernen, som ved viljens hjælp styrer musklernes bevægelser.

Det medicinske navn er sammensat af de forandringer, der ses ved sygdommen.

Sklerose er omdannelse af sundt væv (her nerveceller) til bindevæv, hvorved det mister sin funktionsevne. Dette kaldes også degeneration.

Lateral er nervetrådenes placering i rygmarven (ud mod siden).

Amyotrofisk er manglende muskelfylde.

Betegnelserne ’motorisk nervesygdom’ eller ’motor neuron disease’, forkortet  MND, anvendes ofte i udlandet for ALS, især i England. Men MND faktisk er flere forskellige sygdomme, hvoraf nogle kan udvikle sig til ALS. 

Nervetråde ødelægges                     

Det er de motoriske nerveceller også kaldet neuroner, inklusive deres nervetråde, der angribes ved ALS.

Øvre eller 1. neuron betegner den motoriske nervecelle, der ligger i hjernebarken (cortex), hvor nervetråden løber til en ny motorisk nervecelle (nedre eller 2. neuron i den forlængede rygmarv eller i rygmarvens forreste del, kaldet forhornet).

Nedre eller 2. neuron sender en lang nervetråd ud til skeletmuskulaturen i ansigt, arme, krop, herunder vejrtrækningsmuskler og ben.

Se tegning af nervetrådenes forløb og sygdommens påvirkning af øvre og nedre neuron.

Ødelæggelsen af nervecellerne og nervetrådene kan opstå og udvikle sig enten i storhjernen eller i rygmarven og kan ramme en enkelt region (fx en arm eller i ansigtet) og efterfølgende sprede sig til kroppens andre regioner. Sygdomsforløbet kan derfor være meget forskelligt, afhængigt af hvornår og hvor nerveødelæggelsen (og dermed symptomerne) starter. 

Symptomer

Hovedsymptomerne ved ALS er sitren i musklerne (fascikulationer) og tab af muskelkraft og muskelfylde. På grund af de mange forskelligartede forløb er der i tidens løb beskrevet mange varianter af ALS, hvilket kan være meget forvirrende.

I Danmark er der udbredt enighed om at holde sig til nedenstående undergrupper. ALS bruges som fællesbetegnelse for følgende sygdomskomplekser i det motoriske nervesystem:

Typisk ALS. Betegnelsen anvendes, når sygdommen starter med svind af muskulatur og spastiske lammelser, dvs. påvirkning af både 1. og 2. neuron.

Progressiv bulbær parese eller bulbær ALS. Betegnelsen anvendes, når sygdommen starter med tale-, tygge- og synkebesvær.

Progressiv muskelatrofi (PMA). Betegnelsen anvendes, når sygdommen starter med svind af muskulatur og lammelse (uden spasticitet) i ben og arme, dvs. kun påviselig påvirkning af 2. neuron. PMA kan udvikle sig til ALS.

Primær lateral sklerose (PLS). Betegnelsen anvendes, når sygdommen starter med spastiske lammelser (uden svind af muskulatur) i ben og arme, dvs. kun påviselig påvirkning af 1. neuron. PLS kan udvikle sig til ALS. 

En meget sjælden sygdom

Der er i Danmark cirka 400 personer med ALS, og der diagnosticeres ca. 130 nye tilfælde om året. Selv om personer med ALS i gennemsnit kun lever få år, er variationen stor – således lever 10 procent i over 10 år. Tabel 1 viser, hvor sjælden ALS er.

Tabel 1. Forekomst af ALS, dissemineret sklerose og hjerneblodprop eller -blødning i Danmark

Årlige nye tilfælde Personer med
Amyotrofisk lateral sklerose, ALS 130 400
Dissemineret sklerose 300 6.000
Hjerneblodprop eller -blødning 6.000 36.000

 

Figur 1. Skematisk fremstilling af det motoriske nervesystem hos en ALS-patient og en rask person. Symptomerne og sygdomsforløbet afhænger af, hvor i nervesystemet sygdommen starter, og hvordan den udbredes.

Påvirkning af 1. neuron giver symptomer som spasticitet (øget modstand eller spænding i musklerne), livlige reflekser, nedsat muskelkraft, men ikke nødvendigvis muskeltab/svind.
Påvirkning af 2. neuron giver symptomer som muskelslaphed, svage senereflekser, tab af muskelmasse og muskelkraft og muskelsitren, men ingen påvirkning af følesansen eller balancen
1. neuron leder viljesimpulser, der udgår fra den motoriske hjernebarken til hhv. motoriske kerner i hjernestammen eller forhornscellerne i rygmarven.
2. neuron inkluderer hjernestammens kerner og forhornscellerne samt nerverne herfra ud til skeletmusklerne i henholdsvis ansigt, tunge, svælg, muskelgrupper i arme, ben, samt vejrtrækningsmusklerne.

 

Diagnosticering af ALS

ALS-diagnosen kan i starten være meget vanskelig at stille. Det skyldes, at der ikke findes et enkelt sygdomstegn eller en enkelt prøve (fx blodprøve), der giver en entydig diagnosticering af sygdommen.

ALS-diagnosen stilles, ved at neurologen kan påvise både 1. neurons symptomer (spasticitet, som er øget modstand eller spænding i musklerne), livlige reflekser og nedsat muskelkraft) og 2. neurons symptomer (tab af muskelmasse eller muskelsvind, muskelsitren og nedsat muskelkraft). Samtidig må der ikke være påvirkning af følesansen eller andre sanser.

ALS er en klinisk diagnose med forværring over tid. For at udelukke andre sygdomme i nervesystemet kan der foretages en række undersøgelser, som kan bekræfte/understøtte ALS-diagnosen eller afkræfte denne.

  • Blodprøver: foretages rutinemæssigt.
  • Genetisk undersøgelse: kan være relevant, hvis der har været flere tilfælde i familien.
  • Rygmarvsvæskeundersøgelse: kan udelukke andre årsager og være med til at påvise 1. neurons påvirkning.
  • MR- eller CT-scanning af hjerne og rygmarv: Kan udelukke andre diagnoser, hvor tryk på nervebaner kan forekomme.
  • Neurofysiologisk undersøgelse i form af EMG, neurografi og MEP: Ved EMG måles den elektriske aktivitet i musklerne, der ved ALS viser et bestemt mønster med denervering og evt. fascikulationer. Ved neurografi måles nerveledningshastigheder i de motoriske nerver (2. neuron), og ved MEP måles, hvordan 1. neuron fungerer. Den neurofysiologiske undersøgelse kan bekræfte, hvad neurologen finder. Undersøgelsen kan udelades i de tilfælde, hvor symptomerne i hele kroppen og dermed 1. og 2. neuron er så fremskredne, at neurologen ud fra det kliniske billede ikke er i tvivl om diagnosen.

Hvem får ALS

ALS er en sygdom, der hyppigst rammer i aldersgruppen 60-65 år, men den forekommer ned til 20-årsalderen og også op i 90’erne. Lidt flere mænd end kvinder får ALS. Den gennemsnitlige overlevelse er 2-3 år, men kan variere meget, og overlevelse op til 25 år er set i Danmark. De yngre lever i gennemsnit længere end den ældre aldersgruppe. 

Arvelighed og genetisk undersøgelse

ALS optræder i en sporadisk og en familiær form. Ved den familiære form har der været et eller flere tilfælde i den nære familie, men sygdommen kan godt have sprunget en generation over. Det kan ske, hvis den pågældende variant af ALS debuterer meget sent i livet, og personen, der bærer anlægget for sygdommen, dør forinden af en anden årsag

Både ved den sporadiske og den familiære form for ALS kan der i henholdsvis ca. 10 % og ca. 70 % af tilfældene påvises ændringer (mutationer) i et arveanlæg (gen). På nuværende tidspunkt kendes mere end 15 forskellige arveanlæg (gener), der kan give ALS. De hyppigste er et arveanlæg på kromosom 9 (kaldet C9ORF72) og et andet gen, der kaldes SOD-1 (superoxid dismutase type 1). I SOD-genet er der påvist mere end 170 forskellige mutationer, der hver især medfører, at man med stor risiko udvikler ALS.

Genetisk udredning og undersøgelse kan være vigtig af to grunde; dels for at forebygge flere nye tilfælde i familien hos børn og børnebørn, dels fordi ALS-patienter med visse mutationer (fx SOD-1) allerede på nuværende tidspunkt i udlandet kan tilbydes deltagelse i videnskabelig afprøvning af nye lægemidler, der måske kan influere på forløbet af sygdommen.

Hvis man som person med ALS eller nær pårørende ønsker rådgivning vedrørende arvelighed, kan man henvises til en genetisk afdeling. Kun personer med diagnosen ALS kan få taget en blodprøve med henblik på genetisk undersøgelse. Og kun hvis der findes en mutation i et arveanlæg hos den ALS-ramte, kan nære familiemedlemmer undersøges med en blodprøve.  

Sygdommens udvikling

Sygdommen udvikler sig meget forskelligt fra person til person, men altid gradvist. Symptomerne tiltager, samtidig med at de breder sig. Kraftnedsættelse i arme og/eller ben er de første klager hos de fleste, men hos ca. en tredjedel er det talen og/eller synkeevnen, som er påvirket.

Ved et typisk ALS-tilfælde ses spastiske lammelser i arme og/eller ben, meget livlige dybe senereflekser, muskelsvind og fascikulationer (se afsnit ”Diagnosticering af ALS”). Dette viser, at der er påvirkning af både 1. og 2. neuron.

Ofte starter sygdommen i en enkelt del af kroppen (asymmetriske symptomer), for eksempel i en arm eller en hånd. Man kan have svært ved at bruge hånden på grund af den nedsatte muskelkraft, fx dreje en nøgle i en stram lås. Samtidig kan der være en uro eller synlig sitren i en eller flere muskler (fascikulationer), der viser sig som små bevægelser under huden over den pågældende muskel. Herfra kan symptomerne brede sig til den anden arm eller til benene, men de kan i andre tilfælde også begynde i benene.

Med tiden kommer der udtalt kraftesløshed og lammelser, der medfører nedsat funktion af arme, ben, ryg, nakke og vejrtrækningsmuskler.

I en tredjedel af tilfældene debuterer ALS med såkaldte bulbære symptomer, dvs. symptomer, der knytter sig til muskulaturen i ansigtet, tungen eller svælget. Symptomerne her starter ofte med lette taleforstyrrelser, der kun bemærkes af personen selv eller dennes nærmeste, især ved træthed.

Senere i sygdomsforløbet tilstøder der besvær med at synke væske og mad. Mundens, svælgets og kindernes muskler bliver ligeledes spastiske og atrofiske (tynde, formindskede), hvilket medfører nedsat evne til at tygge maden med tendens til fejlsynkning.

De bulbære symptomer skyldes sædvanligvis også påvirkning af både 1. og 2. neuron, og ved påvirkningen af 1. neuron ses i nogle tilfælde tab af emotionel kontrol. Dette fører til umotiveret og ukontrolleret gråd og latter, der kan være belastende og pinagtig for personen selv, men også for familie og øvrige omgivelser. Det er påvist, at denne tilstand kan behandles med en lille dosis anti-depressions medicin.

De her nævnte eksempler er typiske, men der findes også en lang række atypiske tilfælde, som kan være svære at diagnosticere med sikkerhed i starten, fordi symptomer kun er til stede ét sted, fx i en hånd/arm. Først når sygdommen er mere udtalt, dvs. forværring over tid, med inddragelse af flere regioner i kroppen, f.eks ben og ansigt, kan ALS-diagnosen med sikkerhed stilles. I de tidlige stadier, dvs. når symptomerne ikke er særligt udtalte, benævner nogle neurologer tilstanden motorisk nervesygdom eller MND – en tilstand der kan udvikle sig til ALS. 

ALS udvikler sig meget forskelligt fra person til person, men altid gradvist. Roger Ivarsson med sin hustru Kirsten Bak Jakobsen i hans soveværelse i marts 2015. Roger fik ALS i 2007. (Foto: Søren Holm/Chili)

Andre sanser og smerter

Det autonome nervesystem (det ikke-kontrollerbare nervesystem, der styrer blære-, tarm- og seksualfunktioner) fungerer normalt, ind til almentilstanden svækkes hos ALS-patienten. Følesansen kan være påvirket i mindre grad, men dette kan ofte kun påvises ved den neurofysiologiske undersøgelse og mærkes sjældent af personen selv.

ALS-sygdommen giver ikke i sig selv smerter. Uprovokerede muskelsmerter er derimod et hyppigt symptom. Disse smerter sidder oftest i armene, men kan være til stede i alle muskler. Smerterne kan være et tidligt symptom, men de kan også støde til senere i forløbet. De kan skyldes påvirkning af smertereceptorer i musklerne, men i andre tilfælde kan man ikke forklare smerterne (se også kapitel 6 om Fysioterapi). Man ser også ledsmerter i forbindelse med overbelastninger og kontrakturer.

Som noget ganske specielt er der kun meget sjældent eller efter mange års sygdom påvirkning af øjenmusklerne, dvs. evnen til at bevæge øjnene op og ned og sideværts. Dette forhold kan have stor betydning for kommunikationsevnen, idet øjenstyret computer kan anvendes, ikke mindst længere henne i sygdomsforløbet.

Hørelse og syn forbliver normalt gennem sygdomsforløbet. 

Adfærds-personlighedsændringer og frontotemporal demens (FTD)

I de senere år er man blevet opmærksom på, at op mod 50 % af dem, der får diagnosen ALS, har, eller undervejs i sygdomsforløbet, vil ændre adfærd eller udvikle frontotemporal demens (FTD).

Den ændrede adfærd kan være vanskelig at bemærke for neurologen, da det indtil nu ikke har været kutyme at screene for disse ændringer. Det er derfor ofte de pårørende, der i de hjemlige omgivelser bemærker, at personen med ALS har ændret adfærd. Sygdommen har en sådan karakter, at personen med ALS ikke selv registrerer ændringerne, og derfor er det udelukkende de pårørende, andre familiemedlemmer og evt. hjælpere, der kan oplyse om en ændret væremåde.

De fremtrædende symptomer ved FTD er ændringer i personlighed, opførsel og sprog.

Apati

Personen med ALS bliver typisk mere tilbagetrukken, interesserer sig mindre for omgivelserne, eller hvordan pårørende og evt. hjælpere har det. Dette benævnes som apati og kan være vanskeligt at skelne fra en almindelig væremåde grundet nedsat funktions- og taleevne eller depression. Et af de andre områder, der ændres, er opfattelse og reaktion på almindelige ting i dagligdagen.

Adfærdsændringer

Hos nogle ses, at visse karakteristika bliver forstærket, f.eks. stædighed, opfarenhed og rastløshed. Personen med ALS kan miste selvindsigten og har manglende sygdomserkendelse, hæmninger og situationsfornemmelse viger eller forsvinder, og personen får en impulsiv og uovervejet adfærd samt ligegyldighed overfor sociale normer og andre mennesker. For eksempel kan den demente komme med upassende bemærkninger eller få tendens til at ”proppe sig med mad” på trods af spise- synkeproblemer.

Endelig kan personen miste overblikket og få betydelige vanskeligheder med at træffe rationelle beslutninger eller vælge i situationer, hvor det ikke tidligere har været vanskeligt.

Disse adfærds- og kognitive ændringer kan medføre etiske og moralske dilemmaer i situationer under ALS-sygdomsforløbet, hvor personen skal til- eller fravælge behandlingstiltag som fx anlæggelse af PEG-sonde, iværksættelse af livsforlængende vejrtrækningshjælpemidler som BiPAP (NIV) og respirator, eller det modsatte i form af palliativ lindring. Spørgsmålet, der rejser sig, er: Hvordan kan en person have selvbestemmelse, hvis vedkommende ikke har tilstrækkeligt overblik og indsigt i de situationer, der skal træffes beslutning om, og derfor heller ikke kan forstå konsekvenserne. I disse situationer er det den pårørende, der kan være med til at videregive værdinormer holdninger og ønsker, som personen har givet udtryk for før sygdommen, når professionelle fagfolk skal træffe beslutning om, hvilke ting der skal iværksættes.

Adfærdsændringer og de kognitive ændringer kan forværres over tid ligesom de fysiske symptomer ved ALS.

I modsætning til andre demensformer behøver hukommelsen ikke at være påvirket fra begyndelsen.

Progressiv afasi og semantisk demens.

Ved nogle undertyper af frontotemporal demens er personlighed og opførsel dog upåvirket. I stedet ses tiltagende sproglige forstyrrelser eller svigtende almen viden.

Progressiv afasi. Personen får problemer med at formulere sig, og evnen til at tale vil forværres for til sidst at forsvinde. Denne type kaldes progressiv (tiltagende) afasi. Ved progressiv afasi kan man forstå andres tale, men har selv vanskeligt ved at udtrykke sig, da talen bliver langsom, og man har svært ved at finde ord og stave rigtigt.

Semantisk demens. De tiltagende sprogforstyrrelser kan også vise sig ved, at patienten lidt efter lidt mister sin viden om begrebers betydning og genstandes egenskaber og f.eks. bruger omskrivninger (en kop benævnes en ting man drikker af).

Hvis personen med ALS har udtalte symptomer af ovenstående type, dvs. både ændret adfærd, kognition samt sprogforstyrrelser, kaldes tilstanden for frontotemporal demens (FTD), og denne forværres også igennem sygdomsforløbet.

FTD kan optræde før de motoriske symptomer ved ALS, og de pårørende oplever således adfærdsændringer op til flere år før de motoriske symptomer. Men FTD kan også udvikle sig senere i ALS-sygdomsforløbet efter de motoriske symptomer. Når ALS-sygdommen kompliceres af FTD, er det erfaringen, at sygdomsforløbet er kortere, dvs. at de mere udbredte forandringer i hjernen medfører en kortere overlevelse.

Der findes ingen medicinsk behandling, der kan bedre symptomer eller stoppe udviklingen af FTD, men information til de pårørende og hjælperne er vigtig.

Støtte og information

Får personen med ALS ændringer i personlighed, opførsel og sprog, er det vigtigt at de pårørende tilbydes støtte fra personer med viden om ALS og FTD.

Ofte er de pårørende uforstående over for ændringerne, de bliver skamfulde, fortvivlede og reagerer ofte med vrede.

Da den sygdomsramte ikke har selvindsigt – og derfor ikke betragter sin adfærd som forkert eller stødende – må omgivelserne tilpasses og struktureres, så dagligdagene bliver forudsigelige efter et fast og regelmæssigt mønster.

Når valg og beslutninger bliver uoverskuelige, skal tilbuddene minimeres, de pårørende eller hjælperne må påtage sig rollen, som dem der skaber overblik og struktur (også i hverdagen med fast aktivitetsskema), ligesom de nære pårørende og hjælperne må lære at udvise en adfærd så konflikter minimeres ved f.eks. ved at ”glide af”.

De pårørende bør vejledes om sociale støtteforanstaltninger i og uden for hjemmet samt om juridiske spørgsmål som fuldmagt og værgemål.

Støtte og vejledning kan fås fra RCFM’s konsulenter samt kommunernes demenskoordinatorer eller demenssygeplejersker

Får personen med ALS progressiv afasi og svært ved at stave, kan billedkommunikation være en mulighed.

Støtte og vejledning kan fås via kontakt til logopæd eller kommunikationscenter.

Ingen effektiv behandling

Der findes i øjeblikket ingen behandling, hverken medicinsk eller kirurgisk, der kan stoppe eller helbrede ALS. Derimod kan en del af symptomerne, der ledsager sygdommen, behandles eller afhjælpes, hvis man får den rigtige behandling eller de rigtige hjælpemidler via ALS-teamet, RCFMs ALS-konsulenter, respirationscentrene og den kommunale støtte.

Medicinsk behandling

Rilutek er den første medicin, som har vist sig at have en positiv effekt på overlevelsestiden hos personer med ALS. Ifølge nogle undersøgelser kan overlevelsestiden, hvis medicinen bliver givet tidligt, øges med seks til tyve måneder. Der kan dog forekomme bivirkninger i form af kvalme, diarré og øget træthed.

Mulige behandlinger i fremtiden

Der bliver forsket intenst i ALS i udlandet. Gennem den genetiske forskning og via dyremodeller forsøger man at finde ud af, hvorfor ALS opstår for derigennem måske at finde en egentlig behandling. Desuden forsøger man at finde frem til måder, hvorpå man kan standse de nedbrydende processer i nervecellerne.

I Danmark er der etableret stamcellebehandling til en række sygdomme, fx blodsygdomme som leukæmi, men behandling af nervesygdomme som ALS er langt mere kompliceret. Der forskes i gen- og stamcellebehandling til ALS  i USA og en række andre lande, men der kan endnu ikke dokumenteres en virkning på sygdommen. Derfor kan  en sådan behandling ikke  godkendes af de europæiske og danske sundhedsmyndigheder.

ALS er etsyndrom, dvs. et kompleks af symptomer,  med mere end én bagvedliggende årsag og flere måder at fremtræde og forløbe på. Internationalt samarbejde mellem forskere og patientorganisationer, som det foregår ved de årlige, internationale ALS-konferencer samt via European Neuromuscular Centre (ENMC), spiller en vigtig rolle i udviklingen af nye behandlingsmuligheder.

Behandling af symptomerne er omtalt i de efterfølgende kapitler.

Alternativ behandling

På grund af de manglende medicinske behandlingsmuligheder inden for det officielle sundhedsvæsen søger mange personer med ALS alternative behandlingsmuligheder. Det skal fastslås, at der heller ikke inden for alternative behandlingstilbud findes nogen helbredende behandling. Mange oplyser dog, at de har haft glæde af for eksempel zoneterapi, akupunktur og forskellige former for vitamin- og mineraltilskud. Der foreligger imidlertid ingen dokumentation for behandlingernes effekt.

Også på danske internetsider udbydes udenlandsk stamcellebehandling, men der annonceres ikke med en dokumenteret videnskabelig virkning. Hvis et sådan privat tilbud om ”behandling” mod betaling foregik i Danmark, ville udbyderne formodentlig blive anmeldt for at drive kvaksalveri.